19 Março 2020
Como um vírus comum provocou, após mutação, a primeira pandemia do século XXI. Por que ele é brando, em 80% dos casos, mas pode tornar-se fatal. Que medidas profiláticas ajudam a evitar ataque aos brônquios, etapa crucial da doença.
Por todo o Ocidente, a ciência e a medicina não têm como ser “neutras”, posto que em algum grau elas adequam-se aos interesses do sistema. Por isso, conhecimentos de base empírica para o enfrentamento da epidemia de coronavírus que sejam oriundos de países asiáticos podem, quando inconvenientes, ser simplesmente desqualificados. Ainda assim, a Rússia figura entre os países mais bem-sucedidos na contenção da pandemia, mesmo tendo clima muito frio e possuindo extensa fronteira terrestre com a China.
A entrevista abaixo, como Aleksandr Chuchalin, o mais renomado pneumologista russo, é bastante técnica. Por isso, segue um resumo:
A evolução da infecção pelo tipo de coronavírus denominado SARS-CoV-2 pode chegar a apresentar quatro fases distintas. A primeira fase assemelha-se a um resfriado comum, com coriza, mal-estar e estado subfebril. Justamente por ela não ser distinguível de um resfriado comum, a medicina ocidental não leva esta fase em conta, caracterizando a infecção por coronavírus apenas a partir da segunda fase (a da tosse e febre).
A segunda fase já é a da pneumonia. Ao contrário das gripes e resfriados, em que a tosse não é nada demais, nos casos de infecção por coronavírus a presença de tosse significa que as células epiteliais que revestem todo o trato respiratório inferior (desde a traqueia até os alvéolos pulmonares) estão sendo danificadas — e isso já é a pneumonia. Além disso, nesta fase a infecção por coronavírus compromete o sistema imunológico. O que não tem sido informado é que, mesmo naquelas pessoas que não cheguem ao ponto de sentir falta de ar, com a tosse indo aos poucos cedendo até cessar, o dano havido nos pulmões às células epiteliais que os revestem irá predispô-las à ocorrência de fibrose pulmonar no futuro.
A terceira fase, a da falta de ar, é a do agravamento da pneumonia, quando passa a ser necessária hospitalização para ventilação mecânica (entubação).
E a quarta fase é a da septicemia, com grave risco de morte.
A boa notícia é que cuidados bastante simples – gargarejos e aplicação de água salinizada nas narinas, explicados na entrevista – podem fazer com que a infecção fique restrita à primeira fase, não chegando a comprometer os brônquios e os alvéolos da pessoa acometida. Caso a doença chegue à segunda fase, medicação bastante simples à base de nebulização pode ajudar o organismo a se defender). (Ruben Bauer Naveira)
A entrevista com Aleksandr Chuchalin, da Academia Russa de Ciências, é publicada por RT e reproduzida por OutrasPalavras, 17-03-2020. A tradução é de Ruben Bauer Naveira.
O senhor não é apenas um dos mais renomados pneumologistas da Europa, mas também faz parte do principal grupo de risco para o coronavírus. Poderia nos passar algumas recomendações para as pessoas da sua faixa etária, aqueles que, como estamos vendo, são os mais suscetíveis à elevada mortalidade – especialmente na China, Itália e Irã?
Para se compreender os grupos de risco desta doença: Antes de tudo, há aquelas pessoas que entram em contato com animais que representam um reservatório biológico. Por exemplo, em 2002 foram gatos africanos, em 2012 foram camelos, e agora a ciência ainda está um pouco confusa, ainda não chegou a ser plenamente estabelecido. Há mais evidência de que tenha sido um tipo específico de morcego – aqueles que os chineses comem.
Este morcego expele o coronavírus através dos seus movimentos intestinais. Após isso, tem início um processo de “semeadura”, digamos, através de um mercado de frutos do mar, e assim sucessivamente. Mas agora nós já estamos falando de uma epidemia, de pessoas que estão infectando outras pessoas. Esta fase já chegou, a infecção já se espalha de pessoa a pessoa.
As infecções pelos vírus da família denominada coronavírus são muito comuns. As pessoas terão contato com esses vírus muitas vezes ao longo das suas vidas. No espaço de um ano, uma criança hospedará doenças que nós chamamos de resfriados agudos até cerca de dez vezes. E por detrás desses resfriados agudos estão certos vírus.
Dentre eles, estão os coronavírus. O problema é que esses patógenos aparentemente inofensivos acabam desconsiderados, e não se poderá jamais compreender o relacionamento de causa-e-efeito entre um resfriado comum e um vírus. Se, digamos, uma criança pega um resfriado, ela tem um nariz escorrendo, virá algo depois? Não há como saber. Por cerca de duas semanas, uma criança ou um adulto fica doente – e tudo isso desaparece sem deixar rastro.
Porém, em 2002, em 2012, e agora em 2020, a situação mudou qualitativamente. Porque os serótipos que começaram a circular… eles afetam as células epiteliais.
Células epiteliais são células que revestem o trato respiratório, o trato gastrointestinal e o sistema urinário. Uma pessoa infectada apresenta sintomas pulmonares e sintomas intestinais. E a análise de exames de urina apresenta, também, essa carga viral.
Mas essas novas linhagens, sobre as quais estamos falando, têm essas propriedades – de fazer contato com um segundo tipo de receptor, a enzima conversora de angiotensina. E este receptor está associado com uma manifestação mais séria, que é a tosse.
Assim, em um paciente que apresente sintomas de danos ao trato respiratório inferior, uma manifestação característica é a tosse. Porque estão sendo afetadas as células epiteliais das partes mais distais do trato respiratório. Esses condutos respiratórios são muito pequenos.
Distal, significa distante?
Sim, distantes, e pequenas em diâmetro.
É o que nós temos após os brônquios?
Nós temos os brônquios, depois os bronquíolos respiratórios. E quando o ar, a difusão de gases passa pela superfície dos alvéolos, ela passa exatamente nesta parte do trato respiratório.
Ou seja, o primeiro sintoma é a tosse…
Não, o primeiro sintoma é o nariz escorrendo, e a garganta irritada.
Mas o que se se diz é que essa doença não provoca coriza, nariz escorrendo.
Não. Aqui nós temos grandes questões quanto a dados. 74 mil registros médicos foram processados, e em todos eles houve rinorreia (Nota do entrevistador: coriza). Quando isso é comunicado, há de fato algumas nuances. Biologia é assim. O alvo biológico do vírus são as células epiteliais. O nariz, a região orofaríngea, a traqueia, e então os pequenos bronquíolos: atingir essas regiões é especialmente perigoso para os humanos. E acaba que, ao possuir este mecanismo, o vírus leva a um esgotamento brusco do sistema imunológico.
Por que?
Uma explicação que a ciência vem dando é que uma proteína chamada proteína-10 induzida por interferon, está envolvida no processo. É com esta proteína que a regulação da imunidade inata e da imunidade adquirida se encontra associada. Como deveríamos entender isso? Como um dano bastante severo aos linfócitos.
Então seria possível ver imediatamente no exame de sangue a falência dos linfócitos?
Sim. E, se existe um aumento nas células brancas do sangue, as plaquetas irão aumentar, em uma linfopenia mais estável: ou seja, o efeito linfotóxico do próprio vírus. Assim, a doença possui pelo menos quatro estágios delineados. O primeiro estágio é a virose. Um resfriado inofensivo, nada demais. Aproximadamente de sete a nove dias neste intervalo.
Mas, a partir do nono até o décimo-quarto dia, a situação muda qualitativamente, porque é durante este período que a pneumonia viral e bacteriana é formada. Após terem sido danificadas as células epiteliais no espaço anatômico do trato respiratório, acontece a colonização por microrganismos, notadamente aqueles que habitam a região orofaríngea humana.
O senhor quer dizer bactérias que já estão lá?
Sim, bactérias. Desse modo, essas pneumonias acabam sempre sendo virais e bacterianas.
Então o vírus, por assim dizer, invade os alvéolos, onde algumas bactérias já coabitam o tempo todo? E elas vivem lá por conta próprias, em determinadas quantidades?
Em geral, nós acreditamos que o trato respiratório inferior seja estéril. É assim que o mecanismo de defesa opera para o trato respiratório inferior.
Não há nada lá?
Não é habitado. Depois que o vírus tiver entrado e tiver quebrado essa barreira, onde até então havia um ambiente estéril nos pulmões, microrganismos começam a colonizar e a se multiplicar.
Então, não é um vírus o que causa a pneumonia? É claro que pneumonia é causada por bactérias.
É a associação vírus-bactérias. É nesta a janela que o médico deve demonstrar a sua habilidade. Porque no geral o período viral é como uma doença branda, como um resfriado leve, mal-estar, nariz escorrendo, uma pequena subida de temperatura, subfebril. Mas, quando a tosse aumenta e quando há falta de ar – estes são dois sinais que nos dizem: espere aí, este é um paciente qualitativamente diferente.
Se esta situação não for controlada e a doença progredir, então ocorrerão complicações mais sérias, que nós chamamos de síndrome da angústia respiratória aguda, um choque. A pessoa não consegue mais respirar por si própria.
Edema pulmonar?
Olhe, existem vários edemas pulmonares diferentes. De fato, depende de como isso acontece. Para ser preciso, nós chamamos a este de edema pulmonar não-cardiogênico. Se, digamos, um edema pulmonar cardiogênico pode ser tratado com certas medicações, este novo tipo somente pode ser tratado com uma máquina para ventilação mecânica, ou por métodos avançados como hemooxigenação extracorpórea.
Se uma pessoa chega até esta fase, a imunossupressão causada pelo fracasso das imunidades inata e adquirida se torna fatal, e o paciente é acometido de patógenos agressivos tais como Pseudomonas aeruginosa, e fungos. E, nos casos dos óbitos que ocorreram, para metade daqueles que estiveram em ventilação artificial por longos períodos, os alvéolos estavam cheios de fungos.
Os fungos aparecem no estágio da imunossupressão profunda. Qual será o destino daquela pessoa que passou por tudo isso? Quer dizer, ela passou pelo período viral, sofreu pneumonia viral-bacteriana, sofreu a síndrome da angústia respiratória aguda, o edema pulmonar não-cardiogênico, e a pneumonia séptica. Ela será saudável, ou não? E, de fato, o mundo deve se preocupar com isto: qual será o destino daqueles noventa mil chineses que sofreram infecção por coronavírus?
Mas estes noventa mil, eles se recuperaram, eles não ficaram mantidos em ventilação, eles não contraíram fungos. Infecção respiratória aguda, é isso?
Mas este problema é muito importante. Porque a medicina prática está diante do fato de um aumento acentuado da assim chamada fibrose pulmonar. E este grupo de pessoas que tiveram infecção por coronavírus desenvolve fibrose pulmonar dentro de um ano.
Quer dizer, quando o tecido pulmonar enrijece?
Sim. O pulmão fica como borracha queimada, se uma analogia tiver que ser feita.
Digamos, o senhor recebe uma pessoa idosa que foi corretamente diagnosticada com coronavírus. E ela ainda não está no nono dia, ou seja, ela ainda não necessita ser colocada em ventilação mecânica. Como o senhor a trataria?
Você sabe qual é o problema aqui: nós ainda não tratamos tais pacientes porque ainda não há medicações, remédios que devam ser ministrados nesta fase. Não existe a panaceia. Porque um remédio que agiria na fase da virose, na fase viral-bacteriana, no edema pulmonar não-cardiogênico, e na septicemia, isso é uma panaceia, esse medicamento não existe.
Se nós voltarmos à experiência de 2002, quando nós vimos a vulnerabilidade do pessoal médico, os médicos e enfermeiros foram instados a usar Tamiflu e oseltamivir – uma medicação contra gripe. E para determinados serótipos do coronavírus, de fato, o mecanismo de penetração na célula é o mesmo que o dos vírus da gripe. Assim, foi visto que esses medicamentos podem proteger indivíduos que estejam em alto risco de desenvolver esta doença.
Ou ainda, alguém é identificado como portador do vírus, ele pode receber esta medicação e por aí vai. Mas isto, eu quero dizer novamente, não conta com base de evidência séria. A situação é extremamente ameaçadora, porque ela determina o destino de uma pessoa. Um resfriado é uma coisa. E uma outra coisa é uma pneumonia viral-bacteriana, fundamentalmente diferente. E aqui é muito importante enfatizar que é problemático assistir esse paciente somente com antibióticos. Deve haver uma terapia combinada, que inclua meios de estimular o sistema imunológico. Esse é um ponto muito importante.
O que o senhor quer dizer? O senhor prescreveria Amoxiclav com algum tipo de imunomodulador?
Sim, só que nós em geral prescreveríamos cefalosporinas de quarta geração, e não Amoxiclav, em combinação com vancomicina. Esta é uma combinação ampla, porque muito rapidamente há um processo de mudança da flora gram-positiva e gram-negativa. Mas, quanto à qual medicação imunomodulatória prescrever, essa é uma questão para a pesquisa científica.
Então, nós entendemos que o sistema imunológico sofrerá dramaticamente. Nós entendemos a alta vulnerabilidade de uma pessoa a uma infecção que começa a colonizar o trato respiratório. Infelizmente, nós não temos uma linha bem definida. Mas o que pode realmente ajudar tais pacientes nessa situação são imunoglobulinas. Porque é uma terapia de substituição. Para tais pacientes devem ser prescritas altas doses de imunoglobulinas para que eles não desenvolvam septicemia, para que eles pelo menos não entrem na fase de septicemia. Médicos norte-americanos usaram essa medicação nos seus pacientes de Ebola. Esse é um grupo de medicamentos, um análogo dos nucleosídeos. Esse é um grupo de medicamentos que são utilizados para herpes, citomegalovírus, e por aí vai.
Essa é uma terapia antiviral, correto?
Não, essa é uma medicação que atua nos mecanismos celulares que resistem à replicação do vírus. Donald Trump reuniu, nos EUA, todas as altas autoridades que poderiam falar sobre medicamentos promissores. Ele levantou duas questões, de modo a se preparar para aquela conferência. A primeira questão foi: quão prontos os cientistas nos Estados Unidos estão para introduzir uma vacina?
Dezoito meses.
Isso mesmo. Praticamente dois anos. Ele então perguntou, e neste caso? O país conta com medicações que possam proteger? E, de fato, eles responderam: sim, essa medicação existe.
Qual?
Que tipo de medicação é essa? É chamada Remdesivir.
Explique por favor do que se trata.
Foi isso o que os cientistas disseram, que, dada a experiência que nós já temos, e as discussões, e etc. e tal. Apesar de que, é claro, existirem outras medicações que estão sendo ativamente pesquisadas. De modo geral, essa direção é muito interessante, e, de fato, é considerada promissora. O uso de células tronco mesenquimais é considerado promissor. Mas, a qual estágio?
Como um profissional que vem atuando por tantos anos, tratando de tudo desde asma até pneumonia, o senhor poderia tentar prever de algum modo a evolução desta epidemia, por exemplo, na Rússia?
Eu gostaria de dizer que, se nós compararmos a Rússia com o restante do mundo naquele coronavírus de 2002, nós não tivemos um único paciente aqui.
Será que isso se deu porque nós apenas não os diagnosticamos?
Como você sabe, há aspectos notáveis dos serviços de saúde da Rússia para essa situação, e eu gostaria de enfatizar isso. Existe o trabalho dos nossos serviços sanitários e epidemiológicos. Eles realmente dão o seu melhor para proteger o nosso país. Este é um lado, como se fossem medidas punitivas. E do outro lado existe o trabalho do Instituto de Pesquisas Vector, que produziu diagnósticos para coronavírus em um curto espaço de tempo, e eles fizeram absolutamente tudo. E isto foi testado no CDC (N. do T.: agência de saúde dos Estados Unidos), e eles obtiveram uma certificação indicando alta especificidade e sensitividade.
O kit de diagnóstico do Vector é o único certificado.
Sim.
O vírus já chegou à Rússia, não importa o quanto o serviço sanitário tenha se empenhado. Como o Sr. avalia que a doença irá se desenvolver? Ela acabará na primavera, por exemplo, com a chegada do verão? (N. do T.: no hemisfério norte)
Você sabe, eu penso que o quadro repetirá o que ocorreu com a SARS. Se você lembrar…
Quando? O Sr. quer dizer, em 2002? Quando da epidemia de SARS?
Sim, essa mesma. Se nós seguirmos este cenário, nós poderíamos dizer que lá para abril ou maio o problema se tornará menos agudo.
Apenas pela cessação sazonal das infecções respiratórias?
Sim. O fator climático, mais um número de outros fatores. Agora, o problema, é claro, não vem mais da China, e sim da Europa. Aqueles que retornam, hoje, desses países, notadamente da Itália. Lembremo-nos: Carlo Urbani. Ele realizou muitas coisas. Eu penso nele como um médico herói, que realizou tanto. Era um virologista de Milão.
Em 2002?
Ele era um especialista da Organização Mundial de Saúde. Foi na Organização Mundial de Saúde que eu o conheci. Ele estava relacionado como um especialista em coronavírus. Foi mandado para Hanói. Eles estavam embarcando os médicos, e a ele coube ir para o Vietnã. Quando chegou, havia pânico. Os médicos não iam mais trabalhar. As equipes de saúde, a mesma coisa. Havia pacientes, mas não havia equipes de saúde nem médicos.
Ele avaliou a situação. Com dificuldade, conseguiu romper aquilo, superar a situação de pânico nos hospitais. Mas, o mais importante, ele começou a se comunicar com o governo, e disse: fechem o país em quarentena. Foi lá que tudo isso começou. Tudo isso começou com Carlo Urbani. Eles começaram a virar o jogo.
Os vietnamitas?
Sim, o governo do Vietnã. Aquilo iria afetar a economia, o turismo, e por aí vai. Mas ele encontrou as palavras certas, e os convenceu. O Vietnã foi o primeiro país a sair daquilo. Ele pensou que o seu trabalho estava terminado. Coletou materiais para exame virológico e embarcou num avião para Bangkok.
Estava agendado para encontrar-se com virologistas americanos lá. Durante o voo, deu-se conta de que havia ficado doente. Adoeceu do mesmo modo que aqueles vietnamitas pobres no hospital. E começou a escrever, descrevendo tudo. Agora é exatamente como naquele tempo, e é assim que eu sinto.
O voo tinha duração de três horas?
Sim, em torno de três horas. E ao longo daquelas três horas ele se tornou um inválido que não podia mais se levantar e se movimentar por conta própria. Aqui nós vemos como a janela funciona, e nós entendemos quando a pneumonia se instala – a duração dessa janela pode ser extremamente curta. E quando mal conseguia descer as escadas do avião, ele deixou a sua última contribuição: “Eu estou acenando para eles de modo a que eles não cheguem perto de mim”.
Quer dizer, os virologistas norte-americanos queriam se encontrar com Urbani, mas ele disse: não tenhamos contato. Morreu numa unidade de terapia intensiva. Foi feita autópsia. E do seu tecido pulmonar foi isolada uma linhagem que recebeu o seu nome – “Urban I-2”. Essa é uma história e tanto que eu estou lhe contando. Uma tragédia, claro.
O que o senhor recomendaria para uma pessoa que se encontra… bem, nós já concordamos que o vírus está entre a população. Nós realmente não podemos mais controlá-lo.
Você está querendo saber de recomendações simples? Em primeiríssimo lugar, faça o melhor cuidado possível da mucosa nasal e da área orofaríngea.
Lavá-la com água salgada?
R: Sim, lavá-la exaustivamente. Você pode preparar a água salinizada ou utilizar enxaguantes nasais comerciais para cessar o nariz escorrendo e para uma lavagem efetiva.
(N. do T.: há vários vídeos no YouTube ensinando como fazer isto, por exemplo:)
Ou seja, a sensação de respiração livre e desobstruída deve vir ao final. A segunda coisa é a área orofaríngea, por detrás da campainha. É preciso fazer também uma boa lavagem da região orofaríngea.
Ou seja, não basta apenas você esguichá-la para dentro do nariz, você também precisa gargarejá-la fundo na garganta?
Sim, e enxaguá-la. E não seja preguiçoso. Faça até que você obtenha uma sensação de vias aéreas limpas. Dentre todos os cuidados, este é mais efetivo. Eu aconselharia às pessoas que possam pagar que comprem um nebulizador, ou…
O senhor quer dizer um nebulizador aerosol, correto? Ultrassônico?
Sim. Isso permite que a higiene do trato respiratório superior seja trazida a uma boa condição. Quando uma tosse tiver início, é desejável aplicar as medicações que são prescritas para pacientes com asma brônquica – pode ser Berodual, ou Ventolin, ou Salbutamol. Essas medicações reforçam a limpeza mucociliar, aliviando o espasmo.
O senhor quer dizer expectorante? ACC (N. do T.: acetilcisteína) mucolítico?
Sim, ACC e Fluimucil. E aquilo que você não pode usar de jeito nenhum são glucocorticosteróides – a replicação dos vírus é rapidamente acelerada por eles.
O que seriam?
Corticosteróides são prednisona, metilprednisolona, dexametasona, betametasona.
Então você não precisa injetar hormônios corticóides, se tiver uma infecção viral?
Existem esteroides inaláveis. E há pacientes com asma que estão enfermos e estão sob esta terapia. Mas isso requer prescrições personalizadas. É claro, 2020 vai entrar para a história da medicina como o ano de uma nova doença. Nós precisamos admitir que nós entendemos essa nova doença. Duas novas pneumonias apareceram. Primeiro, foi a pneumonia causada pelos cigarros eletrônicos e pelos vapes, nos Estados Unidos pessoas morreram disso…
Muitos milhares de adolescentes. Sim, esse é um fato conhecido, e como tratá-lo ainda não está claro. Você os coloca em ventilação mecânica – e eles morrem imediatamente.
Sim. Você entende o que é esse problema? Aqui se desenvolvem as mudanças nos pulmões que acontecem durante este processo. Elas aparentam ser similares (Nota do entrevistador: similares às mudanças nos pulmões devido ao coronavírus). Isso é síndrome da angústia respiratória aguda, sobre a qual falamos. A literatura levanta várias questões, quanto ao papel dos coronavírus nos transplantes. Um dos problemas é a bronquite obliterante, que acontece especialmente nos transplantes.
Transplante de pulmão?
Sim, de pulmão e de medula óssea. Células tronco. Na verdade, foi tudo bem feito, está tudo normal, a pessoa está respondendo a essa terapia, e o problema da falência respiratória está começando a aumentar. E a causa dessa bronquiolite foi tosse – é um coronavírus… ou seja, um novo conhecimento surgiu.
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