21 Mai 2019
A saída dos médicos cubanos do Programa Mais Médicos, no final de 2018, deixou à mostra o cenário de desigualdade na atenção à saúde que se observa no país, uma situação que ainda está por ser enfrentada. Iniciado em 2013, o Mais Médicos teve grande relevância na cobertura da atenção às populações desassistidas. Deve, no entanto, ser tomado como iniciativa focalizada, que não se confunde com a Atenção Primária como um todo. “A atenção primária é muito maior que o Mais Médicos”, observa o professor Mario Scheffer neste comentário ao blog do CEE-Fiocruz, em que faz uma detalhada análise do programa e deste em relação ao SUS. “A principal contribuição do Mais Médicos foi pautar a necessidade de assistência médica para moradores de locais distantes e desassistidos, com financiamento federal direto”, analisa o professor, que fala sobre privatização da formação médica, plano de carreira dos profissionais e do acesso à formação entre outros temas.
Em 13/5/2019, o governo lançou novo edital de contratação de 2 mil médicos de diferentes especialidades (ver aqui) dentro do Programa Mais Médicos, buscando cobrir vagas abertas pela saída dos médicos cubanos e pela desistência de médicos brasileiros que estavam participando. Em fevereiro, havia anunciado que substituiria o programa por outro. Essas iniciativas sintonizam-se com a avaliação que faz Mario Scheffer: o Mais Médicos não corre risco de extinção, ainda que com outro nome. “A manutenção dessa política já é uma conquista”, considera. “Mas o SUS, sim, agoniza”, diz Mario, referindo-se aos anos de sucessivas políticas que asfixiam o sistema, o que agora se agrava com medidas de austeridade.
O comentário é de Mário Scheffer, em artigo publicado por Centro de Estudos Estratégicos – Fiocruz, 20-05-2019.
Leia a seguir o comentário de Mario Scheffer.
“A Atenção Primária à Saúde é muito maior que o Mais Médicos. Esse é um programa importante, que faz grande diferença nos pequenos municípios, mas é necessário contextualizá-lo um pouco mais. Nossos inquéritos, hoje, mostram que há cerca de 80 mil médicos atuando na Atenção Primária no SUS. É preciso olhar, então, não só para esse programa focalizado, mas para os médicos da Atenção Primária como um todo. Temos assistido a uma precarização do vínculo desses médicos, a maioria contratada por organizações sociais, com alta rotatividade, o que é totalmente incompatível com o formato de vínculo de permanência, atributo da longitudinalidade do cuidado.
O Mais Médicos é um programa relevante, mas foi solução provisória, que precisa ser avaliada com olhar crítico, sobretudo neste momento em que vai ser modificado, no nome e em algumas características que criavam sua identidade. A principal contribuição do Mais Médicos, a meu ver, foi pautar a necessidade de assistência médica para moradores de locais distantes e desassistidos, com financiamento federal direto – e não só pautou como mostrou que é possível propiciar essa assistência.
O Brasil tem a característica de forte presença de médicos nas grandes cidades e, dentro delas, nos bairros mais ricos. Temos historicamente escassez de médicos nos territórios onde habitam as populações mais vulneráveis, os trabalhadores informais, os indígenas. É importante que se paute a necessidade de presença de médicos nesses lugares. No Mais Médicos, no entanto, ocorreram equívocos que terminaram por comprometer uma iniciativa importante.
Uma falha foi não ter sido negociado com as entidades médicas, não houve diálogo, não houve sequer aviso da chegada dos médicos cubanos. Instalou-se uma falsa polarização, como se houvesse uma esquerda revolucionária de um lado e os médicos brasileiros inimigos da população, de outro. Isso se intensificou nas eleições de 2018, e o candidato, agora presidente, prometeu que retiraria os cubanos do país.
Outra questão foi a negociação singular entre Brasil e Cuba, mobilizando a Opas [Organização Pan-Americana de Saúde] para intermediar o pagamento de bolsas. Isso ficou bastante confuso. O status dos médicos cubanos passou ser de estudante. Eles deixaram de ser médicos e tornaram-se estudantes bolsistas. Isso requereu supervisores, recrutou-se outro batalhão de gente, também paga por bolsa, levando ao efeito adverso de expor um gasto excessivo.
Mais um aspecto, ainda, foi uma decisão mais eleitoreira de alocar parte dos cubanos em municípios como São Paulo e Rio, o que não fazia sentido. Temos 60 mil médicos na capital paulista. Isso dá cinco médicos por mil habitantes. No Rio de Janeiro há também altíssima concentração. Isso é incompetência de gestão. O financiamento federal deve se voltar, de fato, a municípios desassistidos, comunidades mais afastadas, periferias dos grandes centros. Todas essas questões dificultaram a continuidade do Mais Médicos e contribuíram para se criar um ambiente de crítica ao programa. Ele ficou desidratado.
Seja qual foi o nome a ser adotado daqui para diante, o Mais Médicos, ainda que desprovido dos médicos cubanos, dificilmente vai ser extinto no que diz respeito a pautar a presença de médicos na atenção primária em municípios desassistidos com financiamento federal direto, como falei, que para mim é seu maior valor. Isso me parece irreversível. O que deu sustentação ao programa foi não só sua grande aceitação pela população, pela opinião pública, como, principalmente, uma aliança municipalista, das prefeituras das cidades. A reivindicação de médicos é muito forte – e, hoje, inegociável – dos prefeitos, que, na grande maioria, deu apoio para eleger esse governo que está aí. Ainda que seja mudado o nome do programa – e temos que acompanhar para ver qual será a solução para substituição dos cubanos, que ainda não está totalmente clara – essa hipótese de extinção não há. A manutenção dessa política é uma conquista, já.
Há vários problemas a enfrentar após a partida dos cubanos. Um é a não ocupação de uma parte das 8.500 vagas abertas, das quais foram preenchidas pouco mais de 7 mil. É até uma ocupação razoável, mas não cobre o total. E há desistência, logo depois que os médicos assumem, o que gera grande rotatividade, absolutamente previsível. Uma característica do programa era a garantia de permanência dos profissionais, o vínculo. Não havia possibilidade de mobilidade, de autonomia para o médico trabalhar onde quisesse.
Há um contingente muito expressivo de médicos sem diplomas revalidados – eu me refiro aos brasileiros formados na América Latina e países vizinhos, bem como a parte dos cubanos que permaneceram aqui –, que poderiam suprir algumas dessas vagas. Não se sabe se haverá essa ocupação emergencial, e com que características, se será flexibilizado o critério de revalidação, se serão dadas autorizações específicas para esses médicos não revalidados. Isso está em aberto, não está claro.
Uma grande novidade é que o Brasil terá, em 2020, meio milhão de médicos em atividade. Teremos 34 mil novos médicos por ano – esse número era de 20 mil, há pouco tempo. É um efeito da Lei Mais Médicos (Lei nº 12.871/2013). A face mais visível do programa foi o provimento dos médicos na atenção primária, que alcançou 18 mil médicos. Mas isso ocultou o que, do meu posto de vista, é o componente mais impactante da lei, que induziu, com editais próprios, a abertura de cursos, levando a um aumento exponencial de vagas em cursos privados de Medicina, nem um pouco comprometidos com o SUS. É preciso conversar sobre isso. Hoje temos 335 cursos de medicina no Brasil, grande parte aberta a partir de 2013. Foram privilegiados determinados municípios pequenos, sob o argumento falso de que abrir cursos ali fixaria médicos nesses locais. Isso não está acontecendo, escola médica de graduação não é suficiente para fixar médicos, depois que se formam. E abriu-se um novo mercado! Houve também uma expansão de escolas médicas públicas, mas o que se teve foi principalmente um acirramento da privatização do ensino. Não existia na Medicina a entrada de grandes grupos da educação, que passaram a ter cinco, seis, oito cursos. Uma novidade propiciada pelo Mais Médicos. E ninguém fecha escola médica. Depois de aberta, torna-se moeda de troca política, tem um valor muito grande.
São inconsistências e ambiguidades do Mais Médicos que precisamos acompanhar. País nenhum do mundo passou por um salto tão grande no quantitativo de novos médicos. Não há um modelo de avaliação, não sabemos que médicos estão sendo formados. Sabemos que a maioria dos novos cursos foi entregue por deliberação desde a idealização do programa, para instituições privadas. O que assistimos foi a uma privatização do ensino médico induzido pela Lei Mais Médicos. Esse novo contingente de jovens médicos e médicas pode, sim, ocupar, por meio de novas políticas, locais desprovidos de médicos. Mas se a formação não tiver sido voltada para as necessidades de saúde da população, pode ser que eles se concentrem em locais onde já há alta concentração de profissionais. É preciso conversar seriamente sobre esse novo contingente de cursos e de médicos. Isso pode ser uma oportunidade se, de fato, tivermos uma avaliação e, a partir dela, uma discussão sobre que médicos estão sendo formados, para qual população. É uma oportunidade, mas pode ser uma catástrofe.
Outro ponto a se destacar é o de um plano de carreira para atenção primária específica para o SUS, que sempre foi tido como possível alternativa, mas que o Brasil nunca experimentou. Esse foi um projeto que chegou a ser idealizado e desenhado pelo ministro José Gomes Temporão. Existe o projeto e isso precisa ser discutido. Esse governo falou disso na campanha, mas não deixou claro o que será. É uma discussão que não avançou. Qual seria o impacto financeiro para o SUS de um plano de carreira federal em um conjunto de municípios que poderiam ser os mesmos elegíveis para o Mais Médicos?
Se o Mais Médicos não corre risco de extinção, o SUS, sim, agoniza. O programa pode continuar com outro nome, e pode continuar sem o SUS, que está ameaçado, e não é de hoje. Nos últimos dez anos, sucessivas políticas e ações foram aos poucos diminuindo a capacidade de resiliência do sistema, que é muito grande. É claro que, mais recentemente, o ajuste fiscal asfixia ainda mais o financiamento federal já subfinanciado e medidas mais recentes têm impacto em políticas muito importantes nas quais o SUS conseguiu avançar. Mas as decisões de não prover o SUS com novas fontes de financiamento, de aprovar o capital estrangeiro na saúde, aprovar subsídios diretos e indiretos para planos e seguros de saúde, com ampliação das renúncias fiscais, não são de hoje. Houve uma sucessão de medidas que colocaram recursos públicos em segmentos privados que não atendem o SUS. O SUS, sim, corre risco de extinção.
Não existe solução mágica, varinha de condão, para fixar e reter médicos em locais historicamente desprovidos desses profissionais. Há farta literatura sobre isso; o que os países fazem é combinar diversas medidas. É preciso, primeiro, atuar na formação, não só com componentes curriculares voltados para o atendimento às necessidades dessas populações mais vulneráveis, mas também com a democratização do acesso ao ensino médico. Essa democratização não acompanhou a ampliação de cursos e vagas em Medicina no Brasil. Podemos verificar que, quando as populações que têm dificuldade de acesso ao ensino superior, e mais ainda à Medicina, chegam à universidade, por políticas afirmativas, aproxima-se o perfil dos formados do perfil das populações que serão atendidas. Isso é um fator importante. (Comentário a Eliane Bardanachvili/CEE-Fiocruz)
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