14 Março 2017
Os grandes avanços tecnológicos produziram mudanças profundas na relação médico-paciente e criaram dilemas éticos relacionados à vida humana. Um debate sobre o "modelo médico hegemônico".
A entrevista é de Bárbara Schijman, publicada por Página/12, 13-03-2017. A tradução é de Henrique Denis Lucas.
Daniel Chaves é médico clínico e titular da disciplina de Bioética da Faculdade de Medicina da Universidade Nacional da Patagônia San Juan Bosco. Dedicado à bioética há muitos anos, é referência em questões como o vínculo médico-paciente, morte digna, medicina e religião. Em diálogo com o Página/12, Chaves explica as origens da bioética e os principais debates da disciplina na atualidade. Ele lamenta a mercantilização da medicina e, nesse contexto, observa a crise na relação entre profissionais da saúde e usuários dos serviços na era tecnológica.
Como nasceu a bioética?
A bioética surge como uma necessidade de que o progresso técnico, principalmente nas ciências biológicas, fosse apoiado e guiado por um humanismo, por valores éticos. Esta preocupação já era palpável no início do século XX, com a antropologia médica. Nos anos 70 a bioética desenvolveu-se enquanto disciplina nos Estados Unidos, com a reflexão ecológica de Van Rensselaer Potter, um bioquímico estadunidense de destaque. Em um processo gradual ao longo do tempo, a bioética se medicaliza e perde esta direção ecológica, que já recuperou parcialmente.
Em que consiste esta relação entre bioética e ecologia?
Potter, considerado o fundador da bioética, foi profundamente influenciado por Aldo Leopold, um conservacionista no campo da sociobiologia que havia introduzido muitos anos antes a ideia de Ética da Terra, ligada ao conceito de Landcare, que hoje estamos mais familiarizados, entre outros, pela obra de Leonardo Boff. A ideia de Potter era criar uma disciplina.
Potter que integrasse biologia, medicina e ecologia, alertando que se não fosse criada uma "ponte" entre as ciências da vida e os valores, a humanidade pereceria. Ele intensificou esta perspectiva ecológica em seu último livro Una bioética global (em português, Bioética Global), em um contexto histórico marcado pela crescente preocupação com o meio ambiente. A reflexão ética, com a perspectiva bioética dos direitos humanos, sobre o desenvolvimento de biotecnologias que provocam alterações nos seres vivos e em seu ambiente, a proteção das gerações futuras, o papel do capitalismo na geração da crise ambiental, entre outras questões, tornaram-se parte de um aspecto da disciplina: a bioética ambiental.
Que mudanças surgem com o desenvolvimento da tecnologia médica?
O desenvolvimento da técnica trouxe, desde os anos 60, o advento das unidades de terapia intensiva e os meios de suporte de vida, que geraram dilemas morais antes inexistentes. Surge a ventilação mecânica e, assim, se redefine a morte. Com o conceito de morte cerebral, a morte não significa a parada cardíaca como era até então. Enquanto isso, na sociedade aparece uma nova ideia sobre a autonomia dos indivíduos e sua capacidade de decisão. Isso se traduziu na grande explosão de movimentos sociais ligados a minorias atrasadas ou coletivos sem poder de decisão. Nascem associações pelos direitos dos pacientes. Este grande desenvolvimento tecnológico modificou substancialmente a relação médico-paciente nos últimos 40 anos. Acredito que vivemos uma profunda crise desta relação, nem sempre marcada, mas que a população percebe diariamente.
Por que falar em uma crise na relação médico-paciente?
A relação médico-paciente é uma relação humana que, como tal, está sujeita a mudanças históricas. Nos últimos 30 anos, com o avanço tecnológico, há uma ruptura dos laços sociais que também afeta a relação médico-paciente. A partir da tecnologia surgiu o chamado "modelo médico hegemônico". Este modelo, que havia aparecido nos países desenvolvidos, se globalizou e chegou a todos nós. Em muitos aspectos, a tecnologia médica significou um grande avanço para a humanidade: o prolongamento da vida, novas formas de nascimento, melhoria na qualidade de vida relacionada à saúde, etc. Ao mesmo tempo, a tecnologia médica afastou o médico do paciente e da sua subjetividade. Como resultado, cada vez examina-se menos, observa-se menos, pergunta-se menos e o tempo, por diversas razões, econômicas, entre outras, fica limitado.
O que caracteriza o "modelo médico hegemônico"?
Algumas das características deste modelo são a indução ao consumo, o mercantilismo, o individualismo e a falta de solidariedade. O império das imagens e a deterioração de escuta e da palavra, que afetam todos os vínculos, são especialmente notáveis na medicina. Vemos ressonâncias, mas não dialogamos com os nossos pacientes; que, por sua vez, comparecem a consultas solicitando exames muitas vezes inúteis e fármacos de indicação duvidosa. A medicina se mercantilizou. A sociedade se medicalizou. Medicam-se emoções; medica-se a dor. Criaram-se novas doenças que favoreceram a farmacologização indevida. Ao mesmo tempo, já não são os médicos que guiam os rumos da medicina, mas os administradores, gerentes, que lideram empresas médicas e as instituições. É claro que a tecnologia arrasou com a relação médico-paciente. No entanto, os métodos complementares de diagnóstico são isso: métodos complementares. A conversa, a escuta, a análise são insubstituíveis.
Talvez o caso extremo da mercantilização da medicina é a cobrança de consultas particulares a pacientes que chegam ao especialista através do sistema social ou planos de saúde. Qual é a sua opinião sobre esta prática que, embora longe de ser universal, é muitas vezes observada?
Cada lugar é diferente e não se pode generalizar. Uma coisa é o dever de um hospital público, outra é de um hospital privado, outra coisa é o médico da medicina rural, que tive o prazer de exercer, outra é o atendimento em consultório. Praticamos o que é conhecido como "fordismo e taylorismo médico". Assim como no início da fábrica da Ford: trabalho em série, divisão de especialidades, comportamentos repetitivos, tempo controlado, em uma linha de montagem que não admite demora ou revisão. A medicina se fragmentou; há múltiplas especialidades, o que confunde o paciente. Os valores pagos pelos planos são baixos, isso provoca desconforto, então se compensa qualidade e tempo por quantidade, pelo fordismo. São estratégias de "sobrevivência". A cobrança fora do contrato muitas vezes mina a confiança, alicerce indispensável da relação com o paciente. É claro que eu não concordo com esta prática, quer a partir da utilidade ou do dever.
A partir desta perda de confiança, como se pode recuperar o vínculo?
A Bioética é uma primeira tentativa de recuperá-lo. Além disso, acredito que a música e a leitura possam ajudar muito. A música é uma combinação simbólica de som, emoção e significado. Os pitagóricos na Grécia antiga a consideravam, juntamente com a matemática, a lógica e a astronomia, como um dos caminhos à verdade, que fornece sentido. É companheira inseparável das emoções humanas, exaltando-as ou apaziguando. A música, assim como a medicina, é arte e técnica, emoção e significado; cultivá-la aumenta nossa habilidade empática e sensibilidade moral para ajudar as pessoas que sofrem. A Literatura, assim como a relação de assistência, envolve atos de interpretação, uma hermenêutica, que inclui não somente o biológico, mas também o biográfico e axiológico. A mesma história de doença resulta em diferentes histórias clínicas, em interpretações talvez opostas, em diagnósticos díspares, em uma hierarquia diferente de fatos e valores, dependendo de quem está ouvindo.
Quais são os principais debates em bioética hoje?
Um debate fundamental e de caráter universal e cotidiano (dada a inevitabilidade da morte) é sobre o dilema do final da vida. A discussão esteve na mídia durante o debate sobre a erroneamente chamada "lei da morte digna", que consistia na modificação da lei dos direitos dos pacientes já existente. Uma má comunicação assimilou a ideia da morte digna à da eutanásia.
O que significa cada uma delas?
A eutanásia é a imposição da morte, por um terceiro, de um paciente com uma doença mortal, a seu pedido e em seu próprio benefício, através da administração de uma droga ou veneno em dose letal. Portanto, não deve ser confundida com retirar ou não iniciar algum suporte de vida, como a diálise ou a ventilação. Morte com dignidade significa ser capaz de tomar decisões sobre a própria morte, ter a possibilidade de recusar o tratamento e o direito a receber cuidados paliativos. Isso já faz parte do Novo Código Civil e Comercial da nação.
Como se posiciona a bioética frente a estas decisões?
A Bioética Secular apoia fortemente estes pilares nas decisões do final da vida. A ruptura das posições acontece quando se discute se a indicação da nutrição e hidratação enteral, a sonda de alimentação, é uma obrigação moral ou uma indicação médica que tem indicações, contraindicações e efeitos colaterais. A última ideia - à qual me afilio - está se consolidando lentamente.
A respeito do princípio da autonomia a que se referiu, o que acontece, por exemplo, no caso das Testemunhas de Jeová?
O paciente Testemunha de Jeová não quer deixar de viver ou cometer um suicídio. Ele quer ser assistido, mas por suas crenças não quer receber sangue. Se não houver outra opção, preferem não ser transfundidos a perder a sua salvação eterna. O caso das Testemunhas de Jeová é um exemplo claro do princípio de autonomia, um dos princípios clássicos da bioética. O médico tenta agir de acordo com a caridade, outro de seus princípios. Mas hoje ela não é compreendida sem respeitar a autonomia. Se controlamos a autonomia dificilmente fazemos o bem. Nossas leis não tratam deste caso especial, pois o princípio da autonomia também é defendido em quaisquer outras circunstâncias. No caso das Testemunhas de Jeová este princípio se reflete no Consentimento Informado para carregarem consigo para o caso de assistência médica, uma declaração de vontade com os direitos contidos no artigo 19 da Constituição e da Declaração de Direitos do Paciente.
O que acontece quando há menores envolvidos?
No caso dos menores de idade, de acordo com a Declaração dos Direitos da Criança e as leis nacionais, as crianças entre 13 e 16 anos devem ser ouvidas; embora não tenham capacidade de decidir por si mesmos quando os tratamentos são invasivos ou de risco. Todas as crianças menores de 13 anos, de acordo com o novo Código, não podem tomar decisões sobre os seus próprios corpos sozinhos.
Qual é a situação atual da medicina assistencial?
A assistência médica é ineficiente. Está fragmentada em várias especialidades e subespecialidades e dividida nos subsistemas de atenção. Nós, médicos, que fazemos parte do "complexo médico industrial", patologizamos e farmacologizamos a sociedade. Isso faz parte do modelo hegemônico da medicina de que falei. Acredito que as especialidades clínicas tendem a se apagar lentamente pela grande fragmentação e falta de reconhecimento econômico e social. As pessoas procuram especialistas por conta; a medicina se banalizou. Uma parcela importante da população já se automedica e recomenda analgésicos, antibióticos e ansiolíticos, com uma leveza invejável. É uma banalização do ato médico. Em paralelo ao prestígio que a medicina (como ciência) foi ganhando a partir dos grandes avanços tecnológicos, o médico está desprestigiado. Hoje, um contexto adverso aprofunda a crise na relação médico-paciente.
Como é este contexto?
Muitas vezes pratica-se uma medicina defensiva, uma medicina ofensiva e uma medicina evasiva. Estas três formas de prática da medicina estão muito presentes no mundo. Este contexto adverso faz com que muitos médicos abandonem a profissão muito cedo. A medicina defensiva é uma consequência da judicialização da medicina. Por isso digo que o reflexo da judicialização da medicina é a medicina defensiva. Tanto é assim que um em cada cinco médicos na Argentina tem uma demanda de trabalho, dos quais apenas seis por cento atinge uma sentença, mas a média sofre o que é conhecido como "síndrome clínico-judicial", um intenso desconforto com patologias associadas do médico que sofre a demanda. Como se isso não bastasse, a medicina defensiva adiciona um conhecido fator de deterioração do vínculo, que juntamente à intolerância frente à incerteza, médica e social, aumenta gastos médicos exponencialmente. Suas variantes têm o mesmo objetivo: a ofensiva indica procedimentos ou tratamentos de alto custo pessoal para o paciente e a evasiva evita casos complexos para não se envolver.
Parte também da globalização da medicina ...
A medicina não é alheia ao que acontece na sociedade. A sociedade mediatizou seus vínculos; a medicina também. O contato físico se perdeu: já não se ausculta, não se palpa, não se ouve, não se observa. Em seu livro Um Homem de Sorte, John Berger fala do médico rural da história: "falava como se estivesse examinando e examina como se estivesse conversando". O protagonista é um médico que enfrenta sua tarefa de acordo com o que acredita e deseja. Daí o nome do livro. Infelizmente, em muitos casos, a realidade não é assim, e médicos e pacientes estão insatisfeitos. Isto foi descrito como o "Paradoxo de Barsky", que sustenta que apesar do progresso técnico indubitável e da melhoria dos indicadores objetivos de saúde, os pacientes estão cada vez mais insatisfeitos com o cuidado que recebem, assim como os profissionais de saúde, para quem a frustração e a insatisfação com o seu trabalho têm adquirido proporções epidêmicas.
Quando perguntado sobre a sua formação e experiência na disciplina, Daniel Chaves tem um amplo e rico currículo. É médico clínico; ex-presidente do Conselho Acadêmico de Ética em Medicina (CAEEM) da Academia Nacional de Medicina; membro do Observatório de Saúde da Faculdade de Direito da Universidade de Buenos Aires (UBA); Professor titular de Bioética da Universidade Nacional da Patagônia e Diretor de Cursos de Formação sobre Bioética da Província de Chubut. No entanto, ele não simpatiza com os títulos. É "médico clínico". Define-se assim. Atrás de sua mesa, em um consultório modesto e quente, um quadro o observa. Uma imagem do passado. É seu pai, pediatra da clínica de Moron, um de seus fundadores. A imagem é eloquente e traduz de maneira muito simples essa relação médico-paciente que ele considera uma medicina que está desaparecendo. Um médico, seu paciente, um lenço e ouvido em suas costas. No meio da entrevista ele conta, entre orgulho tímido e uma pitada de nostalgia, que a foto, de 1960, "tem uma grande história: uma história pessoal, familiar, mas também parte de uma história das ideias e atitudes médicas daquele tempo, em uma década em que já se pressentiam profundas mudanças na medicina". E, em seguida, retorna ao papel do médico, defendendo o vínculo com o paciente, intenso e necessário, que "ajuda a curar". Longe de negar a tecnologia e seus avanços no campo da medicina, ele reivindica uma medicina mais humanista, com mais proximidade entre as pessoas. Ele propõe uma "assistência médica a tempo, com tempo e em tempo. As três características de uma boa assistência médica." Como evitar que a crise abordada se aprofunde? "Esta crise pode ser resolvida de várias maneiras. A bioética é uma delas. É necessário humanizar a medicina", reflete.
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