17 Junho 2020
"Medidas de prevenção na saúde são desejáveis porque elas nos possibilitam uma vida longa e de mais qualidade. Não há qualquer barateamento nos custos globais dos sistemas de saúde", escreve Gustavo Souto de Noronha, economista do Instituto Nacional de Colonização e Reforma Agrária (Incra) e professor da Universidade Estácio de Sá, em artigo publicado por Centro de Estudos Estratégicos Fiocruz, 04-06-2020.
"Só quem está gritando é a Casa Grande, que está vendo o dinheiro do engenho cair. A Casa Grande arrumou o quarto dela, a despensa está cheia. Tem o seu próprio hospital. Ela lamenta muito o que está acontecendo, mas quer saber quando o engenho vai voltar a funcionar." Luiz Henrique Mandetta, ex-ministro da Saúde.
O enfrentamento da pandemia do novo coronavírus, a Covid-19, acirrou um falso dilema entre a saúde e a economia. Empresários notórios defendendo o fim de medidas de isolamento/distanciamento social ao ponto de comerciantes em Campina Grande, na Paraíba, colocarem literalmente seus trabalhadores de joelhos em imagens que circularam o país. É importante frisar que a crise econômica virá, com ou sem medidas de distanciamento social – as duas maiores economias do mundo, EUA e China, apresentaram uma queda trimestral no PIB de 4,8% e 6,8% respectivamente. Importante frisar, ainda, que não é papel de economista algum questionar medidas que os epidemiologistas dizem ser necessárias e urgentes. Espera-se dos economistas é que dadas as medidas adotadas, apontem as saídas. E a saída requer uma intervenção ativa do Estado, transferindo renda, absorvendo folhas de pagamento e, eventualmente, cancelando as dívidas privadas.
Por que isso não é uma obviedade? A explicação mais razoável nos parece a leitura de que, antes do desmantelamento da União Soviética, o capitalismo enfrentava uma ameaça (ainda que com todas suas limitações) apresentada pela experiência do socialismo real. Após o colapso, a alternativa capitalista se viu sem adversários no campo imaterial. A construção das experiências da social-democracia no mundo desenvolvido, com seus Estados de Bem-Estar Social, somente foi possível no momento histórico em que havia uma clara opção no imaginário das pessoas à barbárie capitalista. O fim do socialismo real colocou no polo em que ficava o sonho comunista a social-democracia.
O que antes era um meio-termo virou um extremo, e a solução intermediária foi o social-liberalismo. A pandemia da Covid-19, e a crise econômica a ela associada, recoloca uma ameaça ao capital que faz com que o consenso neoliberal comece novamente a ser substituído pelo paradigma Keynesiano.
O Brasil que saiu da ditadura militar adotou modelos entre o social-liberalismo e o neoliberalismo aberto. Apesar de ferrenhamente combatido pela direita – a ponto de a direita radical hoje instalada no poder enxergar uma ameaça comunista –, o país não foi capaz sequer de estruturar um efetivo Estado de Bem-Estar Social. Se a ideia entrou no texto constitucional, tão logo promulgada a Constituição já se ouviam discursos de que tais direitos não cabiam no orçamento. Se o espírito de 1988 constitucionalizou uma utopia, a queda do muro de Berlim, logo em seguida, afastou o sonho. A ideia de um estado de direitos nunca deixou de sofrer sistemáticos ataques desde então. O último e mais notável foi a Emenda Constitucional nº 95, que impôs um criminoso teto de gastos que estrangula o financiamento de políticas de saúde, educação e outras ações governamentais. Junto com a também constitucionalizada Regra de Ouro (Art. 167, inciso III) e a Lei de Responsabilidade Fiscal (Lei Complementar nº 101 de 2000) compõem o tripé de regras fiscais autoimpostas.
Ainda assim, com muito esforço e competência de um sem número de profissionais, o Brasil construiu um poderoso Sistema Único de Saúde, o maior sistema universal do mundo. Todavia essa construção foi sempre permeada pelo debate do subfinanciamento. Embora a Constituição de 1988 tenha estabelecido que 25% da receita das contribuições da Seguridade Social deveriam financiar ações e serviços de saúde, isso jamais aconteceu. Somente em 2000, com a Emenda Constitucional nº 29, ocorreu a vinculação das receitas de estados e municípios em 12% e 15%, respectivamente e, ao acabar com a vinculação em nível federal, definiu o crescimento das despesas em saúde da União em função de variações nominais do PIB. Com a Emenda Constitucional nº 95, e a consolidação do tripé de regras fiscais autoimpostas, inicia-se uma nova ofensiva do desmonte do pouco que se construiu de proteção social no Brasil até então.
Nada disso seria necessário, se não houvesse uma interdição do debate econômico no Brasil. Sempre foi colocado pelos economistas ouvidos nos grandes meios de comunicação que não havia dinheiro para gastar, eles diziam de maneira sofisticada para os leigos que não havia espaço fiscal. Eis que surge a pandemia da Covid-19 e muitos desses economistas descobrem novas possibilidades. E, mesmo defensores da EC nº 95, passam a defender um papel mais ativo do Estado. Os corona-keynesianos (esses que mudaram de posição após a pandemia) chegaram a admitir até a impressão monetária sem risco inflacionário!
Para entender isso é preciso abandonar a velha ideia consagrada por Adam Smith, da moeda como uma mercadoria, que resolveria o problema da dupla coincidência de desejos. Em maio de 1913, no The Banking Law Journal, Alfred Mitchell Innes publicou um texto que deveria ser – mas não é – um clássico da economia onde explica detalhadamente o que é moeda (título do artigo por sinal). Ali ele demonstra que a moeda é uma relação de crédito e débito; a aceitação de um débito de um determinado agente por outro é o ato que em si cria a moeda. Antes dele, Georg Friedrich Knapp, escreveu um livro explicando que a moeda em última instância seria uma criatura do Estado. Isso quer dizer, de forma bem simplificada, que a função da tributação seria forçar a aceitação da moeda em si e não financiar os gastos públicos.
Sob essa perspectiva, o dispêndio público é financiado sempre pela emissão monetária, enquanto tributação (além de forçar a aceitação da moeda) e o endividamento do Estado são apenas formas de se reduzir a quantidade de moeda em poder do público.
O que estamos dizendo, obviamente de uma forma mais simples – que tem sido resgatado no debate econômico por figuras da chamada Modern Money Theory (MMT) com Randall Wray ou Stepanie Kelton – são ideias que já estão aí há muito tempo. Uma das melhores sínteses é a ideia das finanças funcionais, apresentadas por Abba Lerner, em 1943, um contraponto à ideia das finanças saudáveis que tem embasado todo o pensamento de austeridade e coloca os governos reféns dos resultados fiscais. Estamos, portanto, rejeitando qualquer ideia de se equilibrar o orçamento governamental num ano ou qualquer outro período arbitrário, defendemos é as decisões de gasto público orientadas pelo nível do emprego, pela taxa de inflação e pelo bem-estar social.
De forma ilustrativa, existem trabalhos que apontam um efeito multiplicador do gasto com saúde no Brasil em torno de 1,7 – cada aumento do gasto com saúde em R$ 1,00, espera-se um acréscimo de R$ 1,70 do PIB. Num estudo analisando dados dos EUA, Japão e mais 25 países europeus, evidenciou-se que a educação e a saúde têm os maiores multiplicadores fiscais, superiores a três.
Embora pareça simples, romper com a ideia de austeridade permitiria que o Estado fosse proativo na busca de políticas de pleno emprego. E muitos economistas não rompem com essa perspectiva mais por questões de natureza política do que pelo próprio entendimento do funcionamento da economia. É bastante óbvio que impostos em determinada moeda só podem ser pagos após a emissão da mesma, logo, não haveria por que discordar da ideia de que o gasto público em si é uma emissão monetária. Mais quais seriam essas justificativas políticas?
O economista polonês Michael Kalecki proferiu uma palestra nos anos 1940 (depois publicado como o artigo Aspectos Políticos do Pleno Emprego), onde apontou três razões dessa ordem. A primeira, controlar o governo via chantagem de que perturbar a confiança dos agentes provocaria crises econômicas. Em seguida vem a oposição a qualquer direção do gasto público, tanto pelo medo da concorrência do investimento público quanto pela ruptura (com políticas de transferência de renda) do princípio moral basilar do sistema capitalista, “você deve ganhar o seu pão no suor”. Por fim, a terceira razão, seria um pavor ainda maior de um possível empoderamento dos trabalhadores em uma situação de pleno emprego quando a demissão perde seu caráter disciplinador.
Neste texto, vamos focar na oposição à direção do gasto público. Para além das políticas assistenciais que subsidiam o consumo de massa como o Bolsa Família, nos interessa principalmente a concorrência do investimento público com capital privado. Quem teria plano de saúde ou procuraria um hospital privado se o Sistema Único de Saúde estivesse estruturado, funcional e sem subfinanciamento? O resultado disso é que, na prática, temos dois sistemas de saúde: um que atende ricos e remediados (com cobertura reduzida na velhice ou no caso de doenças crônicas); e outro, o Sistema Único de Saúde, público e universal, que atende cerca de 75% da população. Não podemos esquecer que a maior parte do acesso aos serviços de saúde privada se dá mediante renúncia fiscal de mais de R$ 50 bilhões por ano segundo dados da Receita Federal.
Para dar uma dimensão do subfinanciamento da saúde é conveniente comparar com outros países. Em 2017, os gastos em saúde no Brasil representaram aproximadamente 9,2% do PIB, sendo que destes o dispêndio público representava 3,9%, ou 41,7% da despesa total em saúde. Reino Unido, Suécia e França – que também possuem sistemas universais e gastos totais em saúde num nível similar, entre 8% e 11% – apresentam uma estrutura de despesa com participação pública de 81%, 82,3% e 84%, respectivamente. Mesmo os EUA, cujo sistema de saúde é de base privada, o dispêndio público responde por 49,2% do gasto total em saúde. Se olharmos os dados per capita (em paridade de poder de compra), a despesa pública em saúde no Brasil é entre 5 e 7,5 vezes menor que os quatro países citados.
Para além dessa discussão do quanto se gasta, há ainda um debate do quanto se deveria gastar em saúde. A própria discussão do gasto em saúde tem que também passar pela ideia de que a melhora nas condições de saúde da população não diminui os gastos em saúde. Para ficar claro, a queda na mortalidade infantil vai propiciar que pessoas tenham uma vida completa e ao longo dessa vida utilizarão os sistemas de saúde e vão gerar mais gastos. Ou ainda, imagine um sujeito que sobreviva a um infarto aos 60 anos de idade, ele continuará se tratando de outros problemas de saúde ao longo do que lhe resta de vida. E, continuando as conjecturas, imagine que ele tenha um câncer aos 75 anos e que também se cure: esse é um sujeito que gera enormes despesas ao sistema de saúde. Medidas de prevenção na saúde são desejáveis porque elas nos possibilitam uma vida longa e de mais qualidade. Não há qualquer barateamento nos custos globais dos sistemas de saúde.
Isso nos remete ainda ao custo dos tratamentos. Existe hoje tecnologia para tornar viável um recém-nascido de 450 gramas, mas ao custo de quantos pacientes com tuberculose? Essa ideia de que os recursos para a saúde são limitados foi sintetizada numa frase do ministro da Saúde Nelson Teich, num seminário, bem antes de assumir o ministério:
"Como você tem dinheiro limitado, você vai ter que fazer escolhas. Vai ter que definir onde você vai investir. Eu tenho uma pessoa mais idosa que tem uma doença crônica avançada e ela teve uma complicação. Para ela melhorar eu vou gastar praticamente o mesmo dinheiro que eu vou gastar em um adolescente que está com problema. O mesmo dinheiro que eu vou investir. É igual. Só que essa pessoa é um adolescente, que vai ter a vida inteira pela frente e outra é uma pessoa idosa, que pode estar no final da vida. Qual vai ser a escolha?"
Isto ilustra de modo categórico a equivocada noção de que existem recursos suficientes para a saúde, e seriam apenas mal geridos. O ministro falava de escolhas na iniciativa privada. Este tipo de opção pode nos levar ao debate de soluções finais à moda nazista. Na verdade, essa lógica da escassez de recursos financeiros vale para a iniciativa privada e se materializa quando profissionais de saúde têm que escolher entre um paciente e outro. Todavia, como já demonstramos que o gasto público (federal) por definição financiado pela emissão monetária, tal lógica não deveria se estender ao setor público e qualquer governo monetariamente soberano. Keynes já havia colocado, em outras palavras, que o governo pode pagar tudo aquilo que a sociedade é capaz de produzir.
Essa dicotomia entre o público e o privado na saúde nos permite resgatar as discussões sobre a natureza do nosso sistema nacional de saúde, o SUS. Essa foi uma discussão presente na 8ª Conferência Nacional de Saúde – se deveria ser estatizado ou não, de forma imediata ou progressiva. No fim, o consenso se estabeleceu sobre a necessidade de fortalecimento e expansão do setor público e ficou claro que a participação do setor privado deveria se dar sob o caráter de serviço público “concedido” e o contrato regido sob as normas do Direito Público.
Há alguns anos saiu na revista The Economist interessante artigo sobre o que a publicação denominou como meritocracia hereditária. O argumento central é que os filhos da elite, justamente por serem filhos da elite, são preparados de tal maneira que não só chegam ao topo, como são merecedoras dessa situação, uma vez que atingem os padrões da meritocracia melhor do que seus pares. Fazem, portanto, jus ao status que herdam. A argumentação em certa medida recorda uma crônica do cineasta Cacá Diegues, publicada na revista Piauí, intitulada Seleção Artificial, que trata do aparecimento, no futuro, do Homo ricus, desenvolvido a partir de uma parcela da população que tem acesso a serviços avançadíssimos de terapia genética na fronteira tecnológica dissociada dos demais Homo sapiens. Os lucros com esta se tornariam de tal modo elevados que os laboratórios deixariam de fabricar os medicamentos convencionais para os homens comuns.
Tanto a meritocracia hereditária como a seleção artificial são resultados de uma falha da economia de mercado, ainda que ela funcione do modo mais perfeito que os modelos neoclássicos possam conceber: a alocação inicial dos fatores de forma desigual. O conceito de eficiência subjacente na economia neoclássica é aquele proposto por Pareto, ou seja, qualquer cenário em que não se possa melhorar a situação de alguém sem piorar a situação de outro é um ótimo de Pareto. A eficiência de Pareto, contudo, não busca um ótimo social e tampouco se preocupa com questões de equidade. Em termos mais claros, o primeiro teorema do bem-estar coloca que equilíbrios de mercado competitivo são eficientes de Pareto. Por outro lado, o segundo de teorema do bem-estar afirma que, desde que as curvas de preferência sejam convexas, alocações eficientes de Pareto podem ser alcançadas via equilíbrios de mercado.
Ou seja, se os problemas de distribuição e eficiência podem ser separados, são as dotações iniciais que determinam a riqueza individual. Uma política eficaz de distribuição de renda deveria, portanto, focar preliminarmente na redistribuição da dotação, redistribuir a riqueza.
As diversas formas de acesso a bens e serviços mais ou menos privilegiada de acordo com o status social pode catalisar um processo, similar ao descrito por Cacá Diegues, de transformação da divisão social em classes para uma divisão em espécies. A própria existência de sistemas não universais de saúde e educação exclusivamente públicos contribui para esta evolução. O acesso privilegiado proporcionado por essa dualidade de sistemas reforça as desigualdades, já extremamente elevadas no caso brasileiro. Na pandemia da Covid-19, isso se torna caricatural com o rápido colapso do sistema público que não se repete na inciativa privada, ainda que com enormes pressões, já que atende uma parcela diminuta da população.
Ou seja, se há algum interesse em usar o equilíbrio de mercado como mecanismo de justiça social, é indispensável que se repense toda a distribuição inicial dos recursos: o direito de herança precisa ser debatido; imposto sobre grandes fortunas deve ser imediatamente implementado; expropriações têm que estar no centro do debate, não apenas pela figura da função social da propriedade, mas também para que as dotações iniciais sejam ajustadas adequadamente, para um resultado eficiente e socialmente mais justo.
A esse debate soma-se a percepção de que não nos parece possível a coexistência de serviços privados de saúde com serviços públicos, sem que isso provoque um incremento na desigualdade. A existência de serviços privados cria cidadãos de primeira classe (aqueles que têm acesso aos serviços particulares de excelência) e cidadãos de segunda categoria (relegados ao SUS subfinanciado). Devemos, portanto, abrir o debate para refletir sobre a vedação da existência de provimento privado para tais serviços, fazendo com que sejam de provimento exclusivamente público. Isso, inclusive, reforçaria uma melhora no sistema público em decorrência do uso compartilhado do sistema: elites econômicas e financeiras e o trabalhador na base da pirâmide usariam o mesmo sistema. Isto poderia também forçar os tomadores de decisão política, ainda que movidos apenas por autointeresse, a adotar políticas efetivas para a melhoria do sistema.
Diante de um questionamento quanto às fontes de financiamentos para um sistema tão robusto, embora já tenhamos explicado que não há problemas fiscais que impeçam um aumento do gasto público, eventuais riscos inflacionários poderiam ser levantados. Todavia, um sistema de saúde estruturado certamente minimiza os afastamentos laborais por motivos médicos e aumenta a produtividade do trabalho. Ademais, os gastos em saúde de provimento exclusivamente público e com fontes de recursos adequadas às suas necessidades ainda produzem um duplo efeito econômico: primeiro, porque sem a escassez da oferta de bens e serviços de saúde, estes deixam de exercer qualquer pressão inflacionária; e depois, um sistema exclusivamente público não apenas retira os bens e serviços de saúde da cesta de consumo dos trabalhadores, liberando renda para estimular outros setores da economia, como também libera o capital para investimentos em outros setores.
Por fim, um sistema exclusivamente público pode ser a demanda garantida para a construção de um complexo econômico industrial da saúde. Somente com uma estratégia ousada poderá o Brasil assegurar sua autonomia estratégica em saúde que não deixe o país refém de interesses estrangeiros em emergências de saúde pública, como a pandemia da Covid-19, em que nos vimos em dificuldade de importação de simples máscaras N95 e respiradores. Inclusive, em 2015, a Fundação Oswaldo Cruz, por meio da iniciativa Saúde Amanhã, publicou um estudo (Complexo Econômico-Industrial de Saúde, Segurança e Autonomia Estratégica: para pensar a inserção do Brasil frente ao mundo) que mostra como poderíamos estar mais preparados para uma epidemia tão grave como a que vivemos.
A defesa que fazemos aqui pode parecer uma bandeira radical na saúde, mas não difere muito do que países do centro do capitalismo possuem. Não temos a ameaça do socialismo real que force uma concessão do capital, mas quiçá o novo mundo que surgirá do enfrentamento à pandemia do novo coronavírus crie brechas pelas quais se possa avançar no resgate da ideia do Estado de Bem-Estar Social, na construção de um sistema de saúde exclusivamente público e universal. Saúde não é mercadoria, é um direito consagrado na Declaração Universal dos Direitos Humanos e na Constituição da República Federativa do Brasil e deve ser tratada como tal.
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Saúde é obrigação do Estado e, sim, há recursos para isso! - Instituto Humanitas Unisinos - IHU
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