20 Março 2024
Baixos salários, péssimos ambientes de trabalho, saúde física e mental em declínio. Em cada país, relatório da Internacional de Serviços Públicos identifica as mesmas causas: subfinanciamento, privatização e precarização dos sistemas de Saúde.
A entrevista é publicada originalmente por Peoples Health Dispatch e reproduzida por Outras Palavras, 19-03-2024. A tradução é de Guilherme Arruda.
A Internacional de Serviços Públicos (ISP) recentemente lançou um novo relatório em que examina a saúde mental dos trabalhadores da saúde em países como Libéria, Brasil, Suécia, Austrália e Canadá. Ainda que haja muitas disparidades entre os sistemas de saúde do Sul e do Norte Global, também há muitos problemas em comum, como as longas cargas horárias, a alta demanda de trabalho, os baixos salários e a precarização.
O People’s Health Dispatch conversou com duas das coautoras do relatório Saúde mental e serviços públicos de saúde: estudos de caso internacionais, Ruth Ballardie e Vera Weghmann, para saber mais sobre as principais conclusões de sua análise.
A saúde mental dos profissionais de saúde está sendo tratada como uma questão secundária há bastante tempo. Vocês poderiam falar sobre a ligação entre o trabalho e a saúde mental dos trabalhadores, e como os cortes no orçamento da saúde pública incidem sobre isso?
Ruth Ballardie: A nível global, a saúde mental dos trabalhadores da saúde vem se deteriorando há muitos anos. Paralelamente, vimos um crescimento do estresse ocupacional. Em 1990, 33% dos trabalhadores do mundo relatavam sofrer de estresse, e esse número subiu para 44% em 2022. A pandemia da covid-19 exacerbou enormemente os problemas de cansaço e saúde mental. Essa questão afeta muitas profissões, mas tem sido pior para os trabalhadores da saúde.
Para entender essa crise, precisamos examinar as mudanças no ambiente de trabalho. Precisamos de mais do que soluções de emergência; é preciso prestar atenção no que está acontecendo no nível da coletividade. A conexão entre o estresse ocupacional e o ambiente de trabalho é crítica, em especial no aspecto dos riscos psicossociais.
Esses riscos, que estão crescendo, incluem fatores como cargas de trabalho excessivas, muita pressão no trabalho, falta de pessoal, turnos longos, problemas de comunicação, baixos níveis de apoio institucional e planos de carreira insuficientes. Tudo isso leva a problemas de saúde física e mental, como depressão, ansiedade, burnout, estresse pós-traumático, doenças cardiovasculares e transtornos musculoesqueléticos. Os riscos psicossociais decorrem das condições de trabalho dos profissionais da saúde. Eles se tornam mais graves devido aos baixos salários e à ausência de estabilidade nos empregos. Quando se leva em consideração que a maior parte da força de trabalho da saúde é feminina, as desigualdades de gênero também entram na conta.
A remuneração baixa, por exemplo, aumenta a rotatividade das equipes e desencoraja o desenvolvimento dos profissionais. Se torna mais improvável que enfermeiras busquem se especializar – no relatório, isso ficou muito claro especialmente na Suécia, onde a diferença salarial entre enfermeiros com e sem especialização é baixa, e a busca por formação acaba não tendo um atrativo econômico.
Além disso, o problema da alta rotatividade se soma com a dificuldade de contratar novos funcionários em meio a uma força de trabalho sobrecarregada. Assim, a carga de trabalho fica ainda mais pesada para os profissionais que já estão nos locais de trabalho. No caso australiano, por exemplo, obstetras recém-formadas e altamente qualificadas estão deixando a profissão porque consideram a carga de trabalho muito pesada, o que aumenta os riscos para os pacientes e compromete sua confiança na sua própria capacidade de oferecer cuidados no parto. Esses riscos psicossociais acabam criando “bolas de neve” que multiplicam os problemas e afetam a qualidade do cuidado aos pacientes.
Porque esses fatores pioraram tanto?
Ruth Ballardie: Para responder a esse questionamento, é preciso fazer também uma segunda pergunta: por que os locais de trabalho pioraram tanto para os trabalhadores da saúde nas últimas décadas? Precisamos ir atrás dos fatores de nível macro que estão na raiz desse problema.
Ao longo dos últimos 40 anos, a introdução de políticas econômicas e modelos de financiamento neoliberais levaram ao subfinanciamento dos sistemas de saúde. Junto disso, vieram legislações antissindicais que reduziram a capacidade de ação dos sindicatos. No âmbito internacional, organizações como o Banco Mundial e o FMI impuseram amarras ao orçamento dos serviços públicos nos países de renda média e baixa.
Isso levou, como reconhecem todos os organismos de financiamento, a uma crise global da força de trabalho da saúde. Ainda que existam riscos psicossociais que afetam todos os sistemas de saúde nacionais, como as altas cargas de trabalho e os problemas de rotatividade, a forma com que esses riscos interagem com as questões macro só pode ser entendida a partir de uma abordagem específica para cada país, examinando suas questões sociais, econômicas e políticas e seu desenvolvimento histórico.
Para entender as causalidades de nível nacional, é preciso olhar especificamente para o que tem acontecido nesses países ao longo do tempo. É o que buscamos fazer nesse estudo.
Nele, percebemos que o fator que está na raiz das mudanças que estão acontecendo em todos esses países é a implementação de políticas neoliberais e o nível de resistência que os sindicatos puderam fazer a elas.
O investimento nacional e regional tem sido insuficiente para contratar no volume necessário, garantir a multiprofissionalidade das equipes, treinar trabalhadores e especialistas mais jovens, e assegurar seu desenvolvimento profissional. Também tem sido insuficiente o investimento no apoio administrativo aos trabalhadores da saúde e na manutenção de salários adequados para contratar, formar e desenvolver novos profissionais.
Apareceram ainda questões relativas a bullying, assédio e violência no local de trabalho, que também estão associadas ao subfinanciamento dos sistemas de saúde.
Por fim, surgiram questões ligadas à legislação de saúde e segurança do trabalhador que enfrentam diretamente os riscos psicossociais e garantam que os locais de trabalho sejam seguros e com boas condições de trabalho. Na Saúde de países como o Brasil, o problema da precariedade e da instabilidade dos empregos tem um papel muito relevante.
Uma parte do relatório se debruça sobre a pandemia da covid-19. O que você pode nos dizer sobre essa situação?
Ruth Ballardie: É preciso que fique bem claro que a crise da saúde global já estava em marcha bem antes da covid-19. O que a covid fez foi tornar mais visíveis questões como o subfinanciamento e o despreparo dos sistemas nacionais de saúde, além de exacerbar os problemas que os trabalhadores da saúde enfrentam.
Todos os trabalhadores da Europa se expuseram a níveis mais elevados de riscos psicossociais durante a pandemia. A sobrecarga de trabalho, por exemplo, saltou de 5% para 46%. A percepção de falta de autonomia subiu de 1,4% para 18% e os casos de assédio, antes notificados por 0,8% dos profissionais, passaram a ser vividos por 7% deles.
Mas os trabalhadores da saúde estavam na linha de frente da pandemia, e se confrontaram com situações ainda piores. Eles tiveram que lidar com uma demanda sem precedentes em sistemas de saúde já depenados de sua força de trabalho, e as coisas só pioraram quando eles próprios começaram a precisar se afastar para cuidar de sua saúde. As taxas de burnout, fadiga, esgotamento emocional e síndrome do estresse pós-traumático cresceram muito entre os trabalhadores da saúde durante a pandemia.
Esses efeitos da covid-19 não foram embora só porque as pessoas voltaram ao trabalho e ninguém mais usa máscara. Eles ainda estão aí para os trabalhadores da saúde, que seguem cuidando de pacientes de covid. Isso para não falar das filas de pacientes que se agigantaram durante a pandemia, pressionando ainda mais os sistemas de saúde.
Vocês se depararam com alguma tentativa de enfrentar esses dilemas causados pela escassez global de força de trabalho na Saúde?
Ruth Ballardie: Os países ricos têm tentado responder a isso com campanhas agressivas de recrutamento de trabalhadores da saúde estrangeiros, principalmente oriundos de países de renda média e baixa, em vez de investir em seus próprios sistemas de saúde. A Organização Mundial da Saúde (OMS) identificou um efeito cascata desse fenômeno na Saúde das nações mais pobres: 55 países e seus sistemas de saúde foram considerados vulneráveis às repercussões desse recrutamento internacional de profissionais de saúde.
A OMS advertiu que, se a prática da contratação em países mais pobres continuar, é preciso que benefícios equivalentes sejam pagos aos países onde eles estejam sendo recrutados. Eles podem vir na forma de fundos de investimento na educação em saúde ou na organização de sistemas de formação.
Isso parece ser importante, já que o relatório também demonstra que os efeitos da crise de saúde mental entre os trabalhadores da saúde são sentidos de forma desigual entre países ricos e pobres.
Ruth Ballardie: Cada país que estudamos possui uma história política e uma formação econômico-social distintas. Observando o caso da Suécia, um país de renda alta, você percebe que ela está na vanguarda da pesquisa e da legislação em torno dos riscos psicossociais no local de trabalho. A Suécia é um exemplo de economia de mercado planejada e de alta renda, com uma forte tradição de diálogo e cooperação social.
Eles têm algumas das leis de Saúde do Trabalhador e segurança ocupacional mais fortes do mundo. Além disso, existem lá órgãos regulatórios específicos, como a Agência Sueca de Ambientes de Trabalho, que tem um olhar próprio para os locais de trabalho e riscos psicossociais do trabalho. Quando ela era bem financiada, essa agência produziu pesquisas fundamentais sobre os impactos diferenciados entre os gêneros dos modelos financeiros e de organização do trabalho adotados pela Saúde.
Contudo, décadas de políticas neoliberais na Suécia enxugaram o sistema de saúde e levaram à escassez de força de trabalho na saúde. Isso aumentou os casos de estresse ocupacional entre os profissionais da saúde a um ponto que está difícil retê-los.
Atualmente, é possível perceber problemas como falta de pessoal, pouca multiprofissionalidade nas equipes, escassez de enfermeiros especialistas em áreas como a saúde mental, baixos salários, precariedade do emprego e dificuldade de contratação. Assim, a despeito da prosperidade da economia e da tradição de diálogo social, a Suécia vive uma crise na saúde.
Uma pesquisa sindical recente entre trabalhadores da saúde mostra que 50% deles já pensou em mudar de profissão, sendo que 61% destes têm entre 30 e 49 anos. As principais razões citadas foram os baixos salários e os péssimos ambientes de trabalho.
Novamente, isso se deve ao subfinanciamento da Saúde e às restrições impostas à ação sindical. Identificamos que, na Suécia, os patrões muitas vezes simplesmente ignoram as leis de saúde e segurança do trabalhador que enfrentam os riscos psicossociais. Mesmo quando multas são aplicadas, eles preferem pagá-las do que seguir a legislação.
Nas negociações coletivas, não há nenhuma previsão de que os sindicatos de trabalhadores da saúde possam levantar temas ligados aos riscos psicossociais. Elas são restritas à carga horária e às condições de trabalho em um sentido mais geral.
Vera Weghmann: Se eu tivesse que tirar uma única conclusão do relatório, seria que estamos enfrentando uma crise global da força de trabalho da Saúde. Só para trazer um número: a OMS estima que em 2030 haverá uma falta de pelo menos 18 milhões de profissionais da Saúde no mundo. E isso tem muito a ver com as políticas neoliberais e privatizações, como disse a Ruth.
É uma bola de neve que vemos em muitos lugares: surge uma crise de pessoal, que leva a um burnout nas equipes por excesso de trabalho; o burnout leva ainda mais trabalhadores a se demitir; a proporção paciente-profissional sofre um impacto e a falta de pessoal fica ainda pior.
A corrida global por trabalhadores da saúde agrava a situação. Os países ricos estão tentando atrair profissionais do Sul Global e os efeitos já são perceptíveis. A Libéria, um dos países abordados no relatório, já conta com poucos deles. Há apenas 1 médico e 2 enfermeiros para cada 2 mil habitantes.
Ainda por cima, metade dos formandos da Saúde deixam o país para trabalhar no exterior assim que concluem seus estudos. É um fenômeno sistemático de migração de trabalhadores do Sul para o Norte Global.
Que outras dificuldades os trabalhadores da saúde da Libéria enfrentam em comparação com os da Suécia e de outros países ricos?
Vera Weghmann: As dificuldades vêm de instituições financeiras internacionais como o Fundo Monetário Internacional (FMI). A Libéria está sentindo com muita força os efeitos das políticas que o FMI impôs. Eles ordenaram o congelamento dos gastos públicos. Com isso, não é possível responder à escassez de trabalhadores, já que o governo não pode empregar mais pessoas, e a privatização do setor da saúde fica ainda mais incentivada.
Claro que a Suécia e a Libéria são dois países muito diferentes. A Libéria passou por décadas de guerra civil, e isso pesa sobre o sistema de saúde. O país também enfrentou uma crise de ebola: sua resposta bastante rápida à covid-19 deriva das lições aprendidas no surto anterior. Ela incluiu a mobilização de voluntários para o sistema de saúde, o que pode ser considerado tanto uma coisa positiva quanto uma negativa.
A Libéria também não tem a mesma estrutura sindical e de negociação coletiva que a Suécia possui. O Sindicato Nacional dos Trabalhadores da Saúde da Libéria foi organizado muito recentemente, e tem sido bastante atacado por sua atuação. Alguns líderes sindicais foram obrigados a se exilar devido à falta de segurança para sua permanência na Libéria.
A despeito disso, os trabalhadores se mostraram bastante conscientes em uma série de ocasiões. Em 2016, 6 mil trabalhadores da saúde fizeram uma greve que também incluiu os voluntários. Eles protestavam contra os níveis de burnout, mas também contra a impossibilidade de tratar pacientes devido à falta de pessoal e equipamentos. Imagine ver vários de seus pacientes morrerem porque você está sendo obrigado a cuidar de cinquenta deles ao mesmo tempo. A pressão mental é inimaginável, e isso está realmente afetando os trabalhadores da saúde e ampliando os problemas de saúde mental em um país que já lida com os traumas de uma guerra civil.
Outro caso analisado é o do Brasil. No relatório, vocês dizem que é um país que ilustra a extensão do impacto da desigualdade sobre os trabalhadores da saúde, por diversas razões. O que vocês querem dizer com isso?
Vera Weghmann: O que vemos no Brasil é que a atual situação da Saúde está aprofundando as desigualdades pré-existentes. A saúde mental é impactada por questões de raça, assim como de classe. Ela é pior entre os pobres e negros. Também é pior entre as mulheres, que compõem a maioria da força de trabalho da enfermagem brasileira, assim como em muitos outros países.
No Brasil, os turnos são muito, muito longos. Há um excesso de horas de trabalho. Para esse relatório, entrevistei uma enfermeira, dirigente do sindicato dos enfermeiros, que me disse que plantões de 24 horas são muito comuns. Ela também relatou que muitos trabalham dois turnos um atrás do outro, porque precisam ter dois empregos para pagar as contas.
Isso significa que as enfermeiras costumam trabalhar de 70 a 80 horas por semana. Elas praticamente não dormem, porque vão de um emprego direto para o outro e trabalham 48 horas seguidas. Isso é evidentemente insustentável, e por conta desse padrão, há cada vez menos enfermeiros.
O Brasil também é interessante devido à existência do Sistema Único de Saúde (SUS), que foi sendo corroído pelas privatizações e políticas neoliberais até o fim do governo Bolsonaro, especialmente pela reforma trabalhista. Por conta do negacionismo na pandemia, os riscos de saúde para os trabalhadores eram enormes, e a marca disso é visível. É um estudo de caso assustador sobre a intersecção entre saúde mental – e da saúde, em geral – e classe, raça e gênero.
Ruth Ballardie: Acho que é importante frisar que o governo Bolsonaro, assim como o governo [de Michel Temer] que o precedeu, fragilizaram a capacidade de ação dos sindicatos, e isso elevou a desigualdade no Brasil. O governo rebaixou drasticamente os salários e isso criou um exército de trabalhadores precários.
No governo Lula, houve algumas mudanças. Ele é mais próximo dos sindicatos e decisões concretas têm sido tomadas para criar um piso salarial para a enfermagem. Porém, muitas dessas mudanças dependem da Suprema Corte, então as elites ainda têm margem para resistir.
Vera Weghmann: A capacidade de organização em escala nacional dos enfermeiros brasileiros têm sido decisiva. Por meio de uma campanha, eles conquistaram um piso salarial da enfermagem que é mais alto que o salário mínimo nacional. Ao fazer isso, eles também estão lutando pelos demais trabalhadores brasileiros – e alertando que o atual salário mínimo está muito baixo.
Mesmo nesse contexto, em que está clara a escassez de trabalhadores da enfermagem no Brasil, campanhas de recrutamento de enfermeiros para outros países estão de vento em popa. A Alemanha, por exemplo, está ativamente trabalhando para atrair enfermeiros brasileiros, assim como o Canadá e Portugal estão fazendo. Por sua vez, o próprio Brasil contrata por salários mais baixos os trabalhadores da enfermagem de outros países da América Latina. É uma cadeia.
Para concluir, com base nas investigações e do relatório, que recomendações você faria para assegurar melhores condições de saúde mental para os profissionais de saúde e fortalecer as políticas voltadas para a força de trabalho da saúde?
Ruth Ballardie: Eu faria recomendações em três níveis. Existe o nível macro, onde é preciso enfrentar o consenso neoliberal. Isso envolveria campanhas contra a privatização e pelo aumento do investimento público na saúde. Também é preciso fazer campanhas para lidar com o impacto negativo das ações de instituições como o Banco Mundial e o FMI sobre os sistemas de cuidado de países mais pobres.
Também existem agências internacionais que tentam oferecer orientações para proteger os trabalhadores da saúde desses impactos negativos, como a Organização Internacional do Trabalho (OIT). A OIT está bastante ativa nessa questão do recrutamento global. É importante trabalhar com a OIT na resposta às estratégias agressivas de recrutamento de trabalhadores da saúde de países de renda média e baixa.
São necessárias ações que remediem os baixos salários e a precariedade do trabalho no setor da Saúde, além de ações que garantam níveis seguros de pessoal nos locais de trabalho. O estudo do caso australiano em nosso relatório oferece um ótimo exemplo de como alcançar bons índices enfermeiro-paciente. Ele ilustra a ligação entre os riscos psicossociais, a falta de pessoal e a segurança do cuidado com os pacientes. Os trabalhadores da saúde da Austrália usaram essa ligação em uma campanha de 10 anos que conseguiu fazer o país alcançar o nível recomendado de um enfermeiro para cada quatro pacientes.
Além disso, é claro, é preciso aumentar o número de instituições de ensino e apoiar mais os profissionais em formação. Existe também a questão da saúde do trabalhador e da segurança do trabalho. Como eu disse, muitos países não têm nenhuma política para enfrentar os riscos psicossociais entre os trabalhadores da saúde ou, quando as tem, elas precisam ser expandidas. O papel dos órgãos de fiscalização precisa ser complementado e talvez seja importante introduzir penalidades aos empregadores que tentem burlar as leis.
Mais que tudo, o caso australiano mostra a importância do envolvimento dos sindicatos na formação dos profissionais das agências regulatórias de segurança e saúde do trabalhador, além de sua prerrogativa de emitir notificações para interrupção do trabalho relativas aos riscos psicossociais. Assim, não se fica totalmente dependente dos órgãos de fiscalização para proteger a saúde mental dos trabalhadores.
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