Por: João Vitor Santos | Edição: Patricia Fachin | 17 Agosto 2018
As estratégias adotadas na década de 1990 para combater o sarampo possibilitaram que os países das Américas recebessem a certificação de eliminação do sarampo em 2016. Entretanto, com os surtos da doença na região, as Américas estão em vias de “perder essa certificação, porque a Venezuela está com um surto ou uma epidemia de sarampo há mais de um ano, o Brasil está há praticamente seis meses com um surto de sarampo, a Colômbia também e já foram detectados casos em outros países sul-americanos”, alerta Marilda Siqueira à IHU On-Line, na entrevista a seguir, concedida por telefone.
Marilda Siqueira, virologista e uma das líderes nos esforços que eliminaram a rubéola e o sarampo no Brasil nas últimas décadas, adverte que se o Brasil tivesse “altas coberturas vacinais, isso não estaria acontecendo”. Ela informa que são vários fatores que explicam a queda no número de vacinações no país.
“Não existe apenas uma, mas várias explicações. Existe o problema do Ministério da Saúde, porque nem sempre a vacina é encontrada regularmente em todos os postos de saúde nos últimos anos. Então, tem o problema de distribuição dessas vacinas, assim como o de monitoramento das coberturas vacinais pelo Ministério da Saúde. Tem uma outra questão, que é a responsabilidade dos profissionais de saúde, porque não são todos os pediatras e enfermeiras que estão insistindo com as mães que as crianças têm que estar com a carteira de vacinação em dia. Existe o pensamento de que a doença não circula mais e por isso não é preciso tomar a vacina. (...) Também existe a questão da própria população, que não está tendo mais convívio com o sarampo e com várias outras doenças infecciosas. Isso faz com que as pessoas tenham uma falsa percepção de que o problema não existe mais, ou então muitos acreditam nessas bobagens de que vacina faz mal, de que não funciona. Não acredito que temos de jogar essa resposta para um setor só, porque são três os agentes responsáveis — Ministério da Saúde, secretarias da Saúde através de médicos e enfermeiros, e a população — que não estão cumprindo aquilo que deveriam cumprir para que as coberturas vacinais não caiam”, pondera.
Marilda Siqueira | Foto: Fiocruz
Marilda Siqueira é graduada em Farmácia e Bioquímica pela Universidade Estadual de Londrina, mestra em Biologia Parasitária pela Fundação Oswaldo Cruz e doutora em Ciências (Microbiologia) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Atualmente é pesquisadora titular da Fundação Oswaldo Cruz. Chefia o Laboratório de Vírus Respiratórios e do Sarampo do IOC/Fiocruz, que é o Laboratório de Referência Nacional para Influenza pelo Ministério da Saúde – MS e Organização Mundial da Saúde - OMS, Referência Nacional para Sarampo e Rubéola pelo MS e Referência Regional para Sarampo e Rubéola da OMS.
Confira a entrevista.
IHU On-Line — O que é o sarampo e qual sua relação com as doenças respiratórias?
Marilda Siqueira — O sarampo é uma doença altamente contagiosa, de uma grande transitividade, e o vírus, assim que entra em contato com alguém que não tem proteção, isto é, que não seja imunizado ou que não teve a doença natural, multiplica-se no trato respiratório superior dessa pessoa. Devido a essa grande capacidade de transmissão do vírus de uma pessoa para outra e de multiplicação no trato respiratório do indivíduo infectado, essa é uma das doenças que, até a década de 1980, 1990, era a segunda principal causa de mortalidade infantil no mundo. Para termos uma ideia, até a era pré-vacinal — a vacina foi desenvolvida no início da década de 1960 —, antes do desenvolvimento e do uso difundido da vacina contra o sarampo, de quatro a seis milhões de crianças morriam por ano no mundo por causa dessa doença. Com o uso da vacina, a mortalidade começou a diminuir bastante.
No entanto, como a vacina não estava presente nos postos de saúde e na distribuição em muitos países em desenvolvimento de forma homogênea, regular e constante durante todo o ano, como aqui no Brasil, por exemplo, então as coberturas vacinais não eram boas e os surtos continuavam a ocorrer. Tanto que, já na década de 1980, o sarampo continuava sendo a segunda causa de mortalidade infantil no mundo. Essa é uma doença que, se não for prevenida e se não tivermos altas coberturas vacinais, voltará mesmo.
IHU On-Line — Por que a vacinação é a melhor forma de conter o sarampo?
Marilda Siqueira — Porque ela confere proteção; tomando a vacina a pessoa está imunizada e passa a produzir anticorpos contra o vírus. Com isso, a pessoa não terá e não irá espalhar a doença. O sarampo só é controlado ou eliminado por meio da prevenção; não existe outra maneira. Portanto, as pessoas têm que se conscientizar disso, têm que se prevenir.
Aqui nas Américas, com o sucesso das campanhas de vacinação e todas as estratégias que foram utilizadas desde o início da década de 1990, nós conseguimos o certificado de eliminação do sarampo no ano de 2016. Isso foi um avanço enorme para as Américas e agora estamos em vias de perder essa certificação, porque a Venezuela está com um surto ou uma epidemia de sarampo há mais de um ano, o Brasil está há praticamente seis meses com um surto de sarampo, a Colômbia também e já foram detectados casos em outros países sul-americanos. Não podemos retroceder e achar que teremos, de novo, o sarampo nas Américas, mas tivemos quatro óbitos já este ano no Brasil.
IHU On-Line — Depois de ter a doença praticamente eliminada, o Brasil volta a ter alta incidência de sarampo. Como compreender esse recrudescimento da doença?
Marilda Siqueira — Se tivéssemos altas coberturas vacinais, isso não estaria acontecendo. É porque caíram as coberturas vacinais — o número de pessoas que deveriam ser vacinadas na idade certa —, que a doença voltou. A primeira dose se dá com um ano de idade e a segunda, com 15 meses, mas os pais não estão levando para vacinar. Portanto, está caindo a cobertura vacinal e, com isso, a doença está se espalhando.
IHU On-Line — A que pode ser atribuída a queda na taxa de vacinação? Há uma influência do movimento antivacina?
Marilda Siqueira — Não existe apenas uma, mas várias explicações. Existe o problema do Ministério da Saúde, porque nem sempre a vacina é encontrada regularmente em todos os postos de saúde nos últimos anos. Então, tem o problema de distribuição dessas vacinas, assim como o de monitoramento das coberturas vacinais pelo Ministério da Saúde. Tem uma outra questão, que é a responsabilidade dos profissionais de saúde, porque não são todos os pediatras e enfermeiras que estão insistindo com as mães que as crianças têm que estar com a carteira de vacinação em dia. Existe o pensamento de que a doença não circula mais e por isso não é preciso tomar a vacina.
Além disso, tem uma outra questão operacional: muitos postos de saúde abrem em horário comercial — das 8h às 17h —, sendo que neste horário a maioria das mães está trabalhando. Então, os postos de saúde deveriam estender esse horário de atendimento até as 19h ou, pelo menos, abrir aos sábados para facilitar o acesso da população a esses postos de saúde. Hoje em dia uma mãe que trabalha tem que ir todos os meses, pelo menos, de uma a duas vezes por mês, aos postos de saúde para fazer as vacinas do filho. Justificar nas empresas essa saída mensal para vacinar os filhos, e justificar ainda mais uma ou outra saída do trabalho porque a criança fica doente — o que é normal em crianças pequenas — é muito pesado para muitas mães. Por isso, os postos têm que ter um horário de atendimento mais de acordo com a realidade da população, que é a população que está no mercado de trabalho.
Também existe a questão da própria população, que não está tendo mais convívio com o sarampo e com várias outras doenças infecciosas. Isso faz com que as pessoas tenham uma falsa percepção de que o problema não existe mais, ou então muitos acreditam nessas bobagens de que vacina faz mal, de que não funciona. Não acredito que temos de jogar essa resposta para um setor só, porque são três os agentes responsáveis — Ministério da Saúde, secretarias da Saúde através de médicos e enfermeiros, e a população — que não estão cumprindo aquilo que deveriam cumprir para que as coberturas vacinais não caiam.
IHU On-Line — Como é possível combater essas múltiplas causas?
Marilda Siqueira — Primeiro, é preciso que o Ministério da Saúde consiga se planejar em termos de orçamento para garantir sempre as vacinas nos postos de saúde; e essa não é uma questão fácil. Por exemplo, hoje, se o Ministério da Saúde quisesse comprar muitos milhões de doses para o sarampo, e se ele quisesse estender a campanha para a população adulta, provavelmente não teria oferta no mundo de vacinas para isso. Então, esse planejamento precisa ser feito com muito cuidado a longo prazo. Além disso, existe a questão dos profissionais de saúde: eles precisam ser mais conscientes e mais bem treinados nos postos de saúde, para que entendam que não podem parar de vacinar. Isso é uma questão de treinamento e conscientização.
As faculdades de enfermagem e medicina têm que discutir isso com seus alunos de maneira mais criteriosa, porque parece que as doenças infecciosas são um assunto antigo, e hoje todos acham bonito só falar de câncer e doenças degenerativas da velhice, que são doenças que estão na moda. Mas, na realidade, as doenças infecciosas estão aí, estão impactando a vida das pessoas. Então, isso tem que ser trabalhado melhor nos cursos das áreas médicas para maior conscientização desses profissionais e, também, é preciso haver treinamento dessas pessoas que estão nos postos de saúde; essa é uma responsabilidade das secretarias estaduais e municipais de Saúde. Além disso, a população precisa ficar mais atenta e as mães precisam verificar melhor as cadernetas de vacinação dos filhos.
IHU On-Line — É possível afirmar que a redução no número de pessoas imunizadas revela equívocos na condução das estratégias de saúde pública? Por quê?
Marilda Siqueira — Acredito que são vários equívocos, porque muitas vezes a vacina está nos postos de saúde e os pais não estão levando os filhos para serem vacinados. Por exemplo, vamos ver qual será a adesão da população à campanha de vacinação. O Ministério sabe qual o número de crianças que tem que vacinar, mas quero ver no dia 31 de agosto como estará esse número. Tanto a população quanto os profissionais de saúde estão sendo muito pautados pela mídia, pois parece que só a doença que está na primeira página do jornal é a que existe. Esta é uma questão que não podemos deixar de comentar também: a verificação da carteira de saúde pelas famílias é uma responsabilidade muito grande e séria e as famílias têm que entender isso.
Em relação às estratégias, o Ministério da Saúde precisa rever algumas delas, porque o programa do sarampo, por exemplo, foi um sucesso no Brasil; não só aqui como nas Américas. Inclusive, lembro que à época — o programa começou aqui em 1992 — fomos pioneiros em relação a alguns países do mundo no controle de sarampo. Nós recebemos comissões de vários países, inclusive da China, que vieram aprender quais estratégias utilizávamos em um país tão grande e complexo, socialmente e economicamente tão diverso como o nosso. Naturalmente, no cenário atual, claro que o Ministério tem que rever — como já está revendo — suas estratégias para controlar esse surto.
IHU On-Line — Na década de 1980 a escola acompanhava se a vacinação das crianças estava em dia. Essa era uma boa medida para manter a vacinação em dia?
Marilda Siqueira — Isso foi muito discutido, porque o Ministério da Educação não gosta dessa estratégia. Com razão, ele alega que nada pode tirar uma criança da escola se ela não estiver vacinada. Não podemos dizer a uma criança que se ela não está com a carteirinha de vacinação em dia, não pode ser matriculada, por exemplo. Isso causaria mais um impedimento para muitas crianças frequentarem a escola; e concordo com isso. Por outro lado, acredito que as escolas deveriam, incentivadas por um plano de ação e estratégias das secretarias estaduais e municipais de Saúde e de Educação, pedir para a caderneta de vacinação ser mostrada quando a criança fosse matriculada, e para aquelas crianças que não estivessem com as vacinas em dia, seria solicitado aos pais que as levassem para serem vacinadas, sem impedir a matrícula dessas crianças na escola.
IHU On-Line — A senhora é uma das referências na prevenção ao sarampo e rubéola no país. A que atribui o sucesso desse trabalho?
Marilda Siqueira — Depois do sucesso da eliminação do poliovírus no Brasil e nas Américas, pensou-se em um próximo programa que poderia fazer um controle bem feito dessa doença. Naturalmente, o sarampo veio à tona porque naquela época, como disse anteriormente, ele era a segunda causa de mortalidade infantil no mundo, e era uma doença altamente transmissível que possuía — e possui — uma vacina segura e altamente eficaz para combatê-la. Além disso, o único reservatório da doença é o homem, por isso o controle dessa doença é mais fácil do que fazer o controle de uma doença que, por exemplo, tem animais como reservatório. Também existem testes de laboratório altamente precisos e específicos que permitem que se faça o monitoramento dessa doença. O Ministério da Saúde no Brasil, em 1992, fez uma campanha de vacinação em massa, em que vacinou 98% das crianças e adolescentes menores de 14 anos de idade. Essa campanha foi um sucesso, os casos de sarampo caíram muito, e isso foi acompanhado nas Américas: praticamente todos os países entraram nesse programa, que à época chamávamos de controle de sarampo.
Junto com essa imunização, veio uma garantia de que na rotina a vacina do sarampo estaria presente nos postos de saúde e haveria mais uma vigilância epidemiológica de todos os casos suspeitos, ou seja, deveria ter um protocolo para que fosse possível saber se o caso suspeito era sarampo ou não. Assim, de todo paciente deveria ser coletada uma amostra de soro para a confirmação laboratorial. Depois de 1992, o Brasil, assim como os demais países das Américas, utilizou muitas outras estratégias, várias campanhas de vacinação foram realizadas e até hoje a cada quatro ou cinco anos se faz uma campanha em que se vacinam todas as crianças menores de quatro anos de idade. Portanto, muitas estratégias foram utilizadas, muito trabalho foi realizado junto com os outros países das Américas, participamos de muitas reuniões e debates, trocas de protocolos e guias, para, então, junto com as Américas, conseguirmos a certificação, e realmente conseguimos.
IHU On-Line — Esse programa de prevenção seguiu forte até 2016 e a partir de então começou a recrudescer?
Marilda Siqueira — Não. Ele seguiu forte até agora. O problema é que a Venezuela foi um ponto fora da curva, porque o país está em uma situação econômica e de controle de governo muito caótica e, naturalmente, isso influencia muito, inclusive, nas coberturas vacinais. No Brasil, o último registro de transmissão de sarampo dentro do país foi no ano de 2001. De 2001 até o ano de 2016 nós tivemos muitas importações, ou seja, brasileiros que iam para o exterior e voltavam doentes ou estrangeiros que vinham para cá e que transmitiam a doença para um número muito pequeno de pessoas. Temos todos esses surtos pequenos mapeados, inclusive conhecendo qual é a característica do vírus em cada surto. Esse é um trabalho que fizemos na Fiocruz, que chamamos de Identificação do Genótipo, isto é, do tipo de genoma do vírus, porque tem toda uma classificação da Organização Mundial da Saúde - OMS para podermos dizer se determinado caso era autóctone ou importado. Foi um trabalho de formiguinha, imenso, ou seja, foram praticamente 24 anos de muito trabalho, até receber a certificação em 2016.
Porém, a diminuição das coberturas vacinais está diminuindo em vários países do mundo e, aqui no Brasil, nos últimos anos, tem acontecido de uma maneira mais forte. Por causa disso e por tudo que conversamos até agora — profissionais de saúde não estarem mais estimulando os pais, a vacina algumas vezes não estar disponível nos postos de saúde etc. —, houve uma diminuição. Quando começamos a receber os imigrantes da Venezuela, através da cidade de Roraima, muitos deles chegaram aqui com sarampo e transmitiram a doença dentro do país.
IHU On-Line — É possível relacionar a diminuição da cobertura vacinal com a crise econômica brasileira, visto que a partir de 2016 houve cortes de recursos no Brasil, especialmente na área da saúde?
Marilda Siqueira — Em relação à vacina do sarampo, não, porque nos últimos dois anos não percebemos falta dessa vacina. Podem ter faltado outras, mas como estamos falando da vacina de sarampo, essa não faltou. Acredito que houve uma diminuição drástica de qualidade — e percebemos isso em vários locais — na questão dos serviços básicos de saúde, porque eles são muito afetados. No Rio de Janeiro, por exemplo, a saúde pública do serviço básico não está boa. Então, tudo isso afeta o dia a dia de todas as estratégias e procedimentos que são utilizados. Naturalmente essa crise econômica — não só nos últimos dois anos, é algo que já vem de antes — está gerando um impacto no sentido de que o grupo de profissionais de saúde treinados esteja diminuindo porque, muitas vezes, não tem orçamento, e orçamento é necessário para realizar certas estratégias que são pensadas.
IHU On-Line — De onde vem a vacina que é utilizada hoje no Brasil?
Marilda Siqueira — A vacina que é dada na rotina é produzida em Bio-Manguinhos. Parte da vacina da campanha é produzida em Bio-Manguinhos e parte é comprada de produtores internacionais, porque a produção brasileira é, basicamente, para uma rotina, não para uma campanha. Quando falo em “rotina”, refiro-me à vacinação das crianças entre 12 e 15 meses. A vacinação de rotina é quando se cumpre o calendário. Por exemplo, a vacina da pólio é feita com dois, quatro e seis meses.
IHU On-Line — Há uma estratégia continental de prevenção do sarampo? Como o Brasil pode contribuir com outros países para tentar combater a propagação da doença?
Marilda Siqueira — Essa cooperação sempre existiu. Quando se pensou em fazer o controle de sarampo nas Américas, foi firmado um acordo na década de 1990 com os ministros da Saúde daquela época nos respectivos países. O programa de controle do sarampo das Américas foi um programa que gerou muitas reuniões com o Ministério da Saúde do Brasil e outros países e aquilo que chamamos de os três pilares do programa de controle, que são a imunização, a vigilância epidemiológica e a vigilância laboratorial. Então, de dois em dois anos íamos a essas reuniões, nas quais participavam representantes do programa nacional de imunização, representantes da vigilância epidemiológica e representantes — que no caso aqui do Brasil sou eu — do laboratório de referência. Além disso, também eram convidados os responsáveis pela vigilância epidemiológica das cidades grandes das Américas, como Cidade do México, Rio de Janeiro e São Paulo, para participarem e darem sua contribuição. Essa troca de experiências e de estratégias continua acontecendo até hoje. Foi um programa em que os países caminharam juntos, tanto que a certificação foi entregue em setembro de 2016 para todos os países juntos.
IHU On-Line — Considerando a situação da Venezuela, há uma preocupação dos países das Américas em relação a esse novo surto de sarampo?
Marilda Siqueira — Já foram realizadas várias reuniões sobre isso: estamos nos reunindo sob a coordenação da Organização Pan-Americana da Saúde - Opas. Desde o ano passado, quando começou o surto com a Venezuela, a Opas já começou se reunindo com os diferentes países e fez reuniões em diferentes países, para que consigamos chegar a estratégias e critérios que todos possam cumprir. Este ano, por exemplo, em setembro, teremos uma reunião nacional em Brasília sobre sarampo, onde comparecerão representantes de todos os estados brasileiros, com um Grupo de Trabalho do Ministério da Saúde e com o programa de imunizações do sarampo.
IHU On-Line — O que é preciso fazer, neste momento, para combater o sarampo, uma vez que muitas pessoas não sabem se sua vacinação está em dia?
Marilda Siqueira — O Ministério da Saúde montou uma tabela sobre isso. Primeiro, é preciso verificar se as crianças estão com duas doses na carteira de vacinação e se os adultos até 40 anos também receberam duas doses. Quem não tiver, precisa procurar um posto de saúde para tomar a vacina. Essa é a estratégia.
Consideramos que quem tem mais de 50 anos de idade provavelmente já teve a doença natural, porque viveu numa época em que havia epidemias a cada três ou quatro anos no Brasil.
IHU On-Line — Qual a atual situação do sarampo no Brasil? Já há relato de muitos casos no Amazonas. A doença já se espalhou para outros estados?
Marilda Siqueira — Hoje há registros de surtos de sarampo em Roraima, que foi o primeiro estado em que começaram os casos, e depois no estado do Amazonas, onde atualmente tem o maior número de casos confirmados, em torno de 600. Também temos casos confirmados no Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, São Paulo e Mato Grosso. Portanto, todas as secretarias de Saúde estão em alerta e fazendo um esforço enorme para a doença não se alastrar, mas não sei como vamos conseguir evitar isso, sinceramente. Se a população não aderir a essa campanha, existe uma grande chance de a doença se alastrar no país.
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O surto de sarampo nas Américas. "As doenças infecciosas são um assunto antigo? Mas estão aí!" Entrevista especial com Marilda Siqueira - Instituto Humanitas Unisinos - IHU
