Por: Patricia Fachin | 28 Setembro 2016
Os casos de pessoas infectadas por chikungunya no Brasil “subiu dez vezes” de junho de 2015 a junho de 2016, passando de 17 mil casos notificados para 170 mil casos em um ano, informa Rivaldo Venâncio da Cunha à IHU On-Line, na entrevista a seguir, concedida por telefone. “Algumas pessoas têm me perguntado se há o risco de ocorrer uma epidemia de chikungunya em 2016. Eu tenho respondido que não há o risco de ocorrer uma epidemia, pois ela já está ocorrendo” e a tendência, diz, é aumentar o número de casos no próximo verão.
Responsável técnico pelo Escritório da Fundação Oswaldo Cruz em Mato Grosso do Sul, Cunha explica que as dificuldades de tratamento médico nos casos de chikungunya e zika vírus estão atreladas ao pouco conhecimento que se tem dessas doenças. Nos diversos congressos e simpósios que têm sido realizados em todo o país para tratar do tema, frisa, “as preocupações estão voltadas para o fato de que se trata de uma doença relativamente nova no Brasil”, que está instalada desde 2014, assim “nem a população conhece a doença do ponto de vista de ter sido infectada, nem os profissionais de saúde a conhecem, por isso não têm experiência de como lidar com essa doença”.
Segundo ele, atualmente o SUS e o sistema de saúde privado estão com dificuldades para identificar os casos de chikungunya. “Nenhum deles está preparado para enfrentar essa epidemia de chikungunya que já chegou, como não estavam preparados para enfrentar a epidemia de zika”. A dificuldade, explica, está relacionada com o diagnóstico da doença. No caso do zika é mais difícil “porque não existe um kit laboratorial para diagnóstico sorológico confiável, pois, muitas vezes, pelo resultado laboratorial não é possível dizer se é zika ou dengue, porque são dois vírus irmãos, que são da mesma família e do mesmo gênero. Mas a chikungunya, que é de outra família de vírus, não cruza com dengue. Então existe a sorologia que nós compramos de várias empresas estrangeiras e existe um kit brasileiro que a Fiocruz fez com diversas parcerias, que está em vias de ser registrado na Anvisa. Imagino que após a regulação esse kit também ajudará a sistematizar e disseminar a possibilidade do acesso ao diagnóstico nesses casos de dúvida”.
Apesar das dificuldades em relação aos diagnósticos de chikungunya e zika vírus, o médico faz críticas ao modo como o Brasil tem enfrentado as epidemias de dengue, que se arrastam há 30 anos. “Todos os anos, com exceção de 1988, houve epidemia de dengue no país. No entanto, infelizmente, continuamos, todos os anos, contando os mortos por essa doença. Não era mais para haver mortes por dengue, salvo raríssimas exceções. Estamos falando de uma doença grave, mas que se trata com água e solução fisiológica em 90 a 95% das situações”, adverte.
Na avalição dele, quase todas as mortes por dengue são “acompanhadas de um erro”, ou do doente, que subestima a gravidade da doença, ou da unidade de saúde, por não atender os pacientes, ou, “em uma frequência infinitamente maior”, o erro ocorre quando “a gravidade do quadro clínico não é percebida por quem lhe atendeu”.
Rivaldo Cunha | Foto: Fiocruz
Rivaldo Venâncio da Cunha é graduado em Medicina pela Universidade de Caxias do Sul - UCS, mestre e doutor em Medicina Tropical pela Fundação Oswaldo Cruz – Fiocruz. Atualmente leciona na Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul - UFMS. Foi coordenador do Programa de Pós-Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias da UFMS entre 2007 e 2010.
Confira a entrevista.
IHU On-Line - Qual é o quadro de pacientes com chikungunya no país neste ano e a que atribui essa situação?
Rivaldo Venâncio da Cunha - O primeiro parâmetro é observar o que ocorreu em 2015 e o que está ocorrendo em 2016. Em 2015, até o final de junho, havia cerca de 17 mil casos de chikungunya notificados no Brasil. Em 2016, esse número subiu 10 vezes: são 170 mil casos de chikungunya notificados até o final de junho. Existe um outro dado que serve para comparar a magnitude entre o problema de um ano para o outro, que é o número de municípios que notificaram casos de chikungunya em 2015 e 2016. Enquanto em 2015 foram cerca de 650 municípios brasileiros que notificaram doentes com chikungunya, em 2016, até junho, eram cerca de 2.150 municípios, ou seja, praticamente metade do Brasil tem registro de casos da doença. Muitos desses casos são importados, isto é, as pessoas se contaminaram em outras cidades, mas de qualquer forma mostra o potencial de explosão que estamos observando atualmente.
Para que tenhamos um parâmetro, quando se trata de dengue, alguns dos estudos apontam cerca de cinco a oito casos não notificados para cada caso notificado. Em relação ao zika, esse parâmetro é ainda mais amplo. Sejamos modestos com uma terceira doença também transmitida pelo Aedes aegypti, no caso a chikungunya: vamos supor que exista um caso não detectado pela rede para cada caso detectado, com isso teríamos 170 mil casos até junho, que dobraria para 340 mil casos nesse mesmo período. Ou seja, se levarmos em consideração que há sempre um descenso em várias partes do Brasil na transmissão desses vírus pelos mosquitos, nesse período mais frio do ano, que vai de maio até agosto, principalmente no Sudeste, Centro-Oeste e região Sul, nós podemos antever o que nos espera, muito provavelmente, no verão que se avizinha. Passada a primavera, tudo leva a crer que teremos grandes dores de cabeça em decorrência da grande epidemia nacional de chikungunya.
Veja a taxa de incidência e a taxa de casos notificados e confirmados nos mapas:
Fonte: Boletim Epidemiológico - Volume 47 - nº 33 - 2016 - Monitoramento dos casos de dengue, febre de chikungunya e febre pelo vírus Zika até a Semana Epidemiológica 32, 2016 | Secretaria de Vigilância em Saúde.
IHU On-Line - Muitos especialistas têm alertado para uma possível ampliação de casos de contaminação de chikungunya no próximo verão. Então o senhor confirma essa probabilidade?
Rivaldo Venâncio – Sim, haverá aumento do número de casos. Algumas pessoas têm me perguntado se há o risco de ocorrer uma epidemia de chikungunya em 2016. Eu tenho respondido que não há o risco de ocorrer uma epidemia, pois ela já está ocorrendo. Houve um arrefecimento e uma redução dos casos que estão sendo notificados, por conta da mudança climática, mas a epidemia já está em curso e vai se agravar com a chegada das chuvas e a elevação da temperatura a partir de outubro e novembro.
IHU On-Line - O que tem sido discutido entre especialistas da área da saúde nos encontros e congressos que estão realizando sobre o tema?
Rivaldo Venâncio – Nós temos avaliado, primeiro, que se trata de uma doença nova. Na semana passada, participamos de um Simpósio na Academia Nacional de Medicina, no Rio de Janeiro, cujo título era “Zika e Chikungunya: Onde estamos e para onde vamos?”. Então, todas as preocupações estão voltadas para o fato de que se trata de uma doença relativamente nova no Brasil - chegou aqui no final de 2014 – e que, portanto, nem a população conhece a doença do ponto de vista de ter sido infectada, nem os profissionais de saúde a conhecem, por isso não têm experiência de como lidar com essa doença. Por ser uma doença recente, pouquíssimas pessoas possuem de fato anticorpos contra o vírus da chikungunya. Se considerarmos que quase todos os municípios brasileiros têm registro da existência do mosquito Aedes aegypti, está dado o cenário para haver uma grande epidemia.
Diante disso, temos uma grande preocupação em capacitar os profissionais de saúde para o atendimento a essa doença nova, que tem uma característica peculiar, específica, que a diferencia marcantemente da dengue, por exemplo, que é o seu potencial de se tornar crônica — quem já teve dengue há de saber do que estou falando. Uma coisa é ter uma doença que permaneça por uma ou, no máximo, duas semanas; outra coisa é ter uma doença que se arrasta por seis meses, dez meses, ou um ano e meio, e esse doente necessita de atendimento de saúde rotineiro, repetidamente precisa ser atendido na rede pública ou privada. Isso tende a colocar esses sistemas em colapso, porque não estamos preparados e organizados para ter essa rede ambulatorial ampliada, nessa frequência, nessa intensidade, de uma hora para outra.
Veja a tabela por estados de casos notificados:
Fonte: Boletim Epidemiológico - Volume 47 - nº 33 - 2016 - Monitoramento dos casos de dengue, febre de chikungunya e febre pelo vírus Zika até a Semana Epidemiológica 32, 2016 | Secretaria de Vigilância em Saúde.
IHU On-Line - Além da falta de conhecimento em relação ao desenvolvimento da doença, quais têm sido as dificuldades em diagnosticar os casos de chikungunya, tanto no SUS quanto no sistema de saúde privado?
Nenhum dos sistemas de saúde está preparado para enfrentar essa epidemia de chikungunya
Rivaldo Venâncio – O problema está colocado para os dois sistemas, o público e o privado, porque nenhum deles está preparado para enfrentar essa epidemia de chikungunya que já chegou, como não estavam preparados para enfrentar a epidemia de zika. Na epidemia de zika costumamos dizer que o SUS não está preparado, mas o doente que tem plano de saúde está sendo empurrado para o SUS, porque o plano de saúde, na ampla maioria das vezes, não assume a paternidade sobre esse cliente, com raras exceções. Então, o que aconteceu com o zika é o que está acontecendo com a chikungunya.
Por outro lado, temos profundas limitações no diagnóstico laboratorial, por mais que, a partir das observações epidemiológicas, a partir das observações dos sistemas de vigilância, apontemos que não há necessidade de solicitar exames de todos os doentes — e eu concordo com isso. No entanto, por se tratar de uma doença nova, até para que os médicos, residentes e profissionais de outras categorias possam ter segurança de que aquilo se trata, de fato, de chikungunya, nessa etapa inicial a demanda pelos exames laboratoriais existe e vai crescer e, infelizmente, não sei como está o acesso a essa rede de diagnóstico.
As observações que tenho feito é que as ações têm sido muito limitadas. Então, não temos uma rede ambulatorial preparada para atender esses casos, que vão cronificando, que exigem uma medicação diferenciada, e que muitas vezes, por essa medicação ser diferenciada e por ter algumas características específicas, pode provocar reações adversas sérias, reações indesejáveis pelo uso da medicação; além disso, dependendo das características do doente e de outras doenças que esse paciente possa ter previamente à chikungunya, essas medicações podem ser contraindicadas. Isto é, acabamos numa encruzilhada, sem ter muitas alternativas para atender e aliviar o sofrimento desse doente.
IHU On-Line - Há conhecimento de como lidar com essas doenças em outros países?
Rivaldo Venâncio – Existe esse conhecimento para um núcleo pequeno de especialistas e de pessoas que estão trabalhando na área, mas esse núcleo é muito pequeno. As autoridades sanitárias têm que intensificar o processo de capacitação e de mensagens para a população como um todo, reiterando que se a pessoa estiver com tais sintomas, pode estar com chikungunya e deve procurar a unidade de saúde, mas isso não está sendo feito. Não basta existir um conhecimento acumulado, é necessário que esse conhecimento acumulado seja disseminado, seja para quem vai atender o doente, seja para quem está sofrendo o problema.
IHU On-Line – Que alternativas o senhor sugere para que esse conhecimento seja disseminado? Como se pode avançar nesse processo de disseminação de informações?
Rivaldo Venâncio – Existem algumas tentativas, por exemplo, a Fundação Oswaldo Cruz – Fiocruz junto com a Universidade Aberta do SUS - UNA-SUS, que pertence ao Ministério da Saúde, em parceria com a Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde - SGTES, fez um curso on-line para capacitar os profissionais tanto para casos de chikungunya quanto para casos de zika. Na página do site unasus.gov.br, é possível acessar uma quantidade grande de cursos on-line para acadêmicos e profissionais de saúde em geral; um desses cursos é sobre chikungunya e o outro é sobre zika para a atenção básica. Eu sou um dos coordenadores desses dois cursos, que foram elaborados por uma gama de profissionais já experientes no tratamento dessas doenças. Os dois cursos juntos têm, aproximadamente, 80 mil acessos, mas isso ainda é muito pouco. Essa experiência tem que ser replicada para as universidades, mas ela não está disseminada o suficiente. E nós temos que aprender a disseminar a informação antes que o caos esteja criado, como aconteceu com os casos de zika.
IHU On-Line - O que diferencia o diagnóstico de chikungunya, zika e dengue?
Rivaldo Venâncio – O diagnóstico do zika é mais difícil porque não existe um kit laboratorial para diagnóstico sorológico confiável, pois, muitas vezes, pelo resultado laboratorial não é possível dizer se é zika ou dengue, porque são dois vírus irmãos, que são da mesma família e do mesmo gênero. Mas a chikungunya, que é de outra família de vírus, não cruza com dengue. Então existe a sorologia que nós compramos de várias empresas estrangeiras e existe um kit brasileiro que a Fiocruz fez com diversas parcerias, que está em vias de ser registrado na Anvisa. Imagino que após a regulação esse kit também ajudará a sistematizar e disseminar a possibilidade do acesso ao diagnóstico nesses casos de dúvida.
Temos observado que a chikungunya lembra muito manifestações de outras doenças de origem não infecciosa, sobretudo doenças reumáticas, por isso, muitas vezes, se o médico não tem acesso a uma sorologia para chikungunya, ele vai excluir várias outras doenças e isso, além de ser mais demorado, é infinitamente mais caro. Por exemplo, alguns tipos de reumatismo e artrite reumatoide exigem uma gama de outros exames para que se possa excluir essas doenças, mas se tivéssemos uma sorologia para chikungunya, de imediato, certamente boa parte desses exames reumatológicos seria desnecessária, a não ser naqueles casos em que as duas doenças estão existindo conjuntamente.
IHU On-Line - Com essa tríplice epidemia, em que aspectos se avançou e quais são, de outro lado, os desafios em relação ao tratamento do zika vírus, da chikungunya e da dengue?
Rivaldo Venâncio – No caso da dengue, estamos falando de uma doença que existe, de forma ininterrupta, há 30 anos no Brasil. Todos os anos, com exceção de 1988, houve epidemia de dengue no país. No entanto, infelizmente, continuamos, todos os anos, contando os mortos por essa doença. Não era mais para haver mortes por dengue, salvo raríssimas exceções. Estamos falando de uma doença grave, mas que se trata com água e solução fisiológica em 90 a 95% das situações.
Ouso dizer, nesses 30 anos que acompanho, trabalho e estudo a dengue no Brasil, que praticamente todas as mortes por dengue são acompanhadas de um erro. Por vezes, esse erro vem do próprio doente, que subestimou a gravidade da doença e não procurou atenção em tempo hábil, pois quando chega à unidade de saúde já vem em uma situação em que a doença está muito avançada e muitas vezes já é irreversível. Outras vezes o erro não é do doente, porque ele percebe que está dentro de um quadro de dengue que pode ser grave, tenta o acesso ao serviço e à rede de saúde e não consegue. Ele espera, durante quatro a oito horas, por atendimento em uma unidade de saúde, vai embora sem ser atendido, acaba fazendo a automedicação em casa e, quando retorna à unidade de saúde, já está muito mal, e, muitas vezes, morrerá por conta dessa oportunidade que foi perdida antes.
E a situação que temos observado em uma frequência infinitamente maior, é que o doente procura a rede de atenção, tanto pública como privada, é atendido, mas a gravidade do seu quadro clínico não é percebida por quem lhe atendeu, e essa situação tem contribuído para as mortes que têm sido registradas. Esse doente chega à unidade de saúde, é atendido, é encaminhado para casa e retorna no dia seguinte, então, geralmente, volta duas, três, quatro vezes a uma unidade de saúde e acaba morrendo por dengue. Portanto, também é preciso haver capacitação e organização da rede de atendimento para os casos de dengue.
O que nós observamos é que se trabalha sempre com a torcida de que aquele problema não acontecerá dessa vez e, ao trabalhar com essa esperança, não nos preparamos para enfrentá-lo. Normalmente a rede de atenção para a dengue — e isso vale para zika e para chikungunya também — vai se organizar, de fato, para saber aonde os doentes devem ir, para onde os casos mais graves serão encaminhados, quando pedir exames laboratoriais, a partir do meio da epidemia em diante. Mas nós sabemos quais são os meses do ano em que ocorrem dengue, zika e chikungunya; não nos preparamos porque não queremos, por falta de compromisso ou por qualquer outra razão.
IHU On-Line - Quais ações podem ser tomadas como medidas de prevenção?
Rivaldo Venâncio – Existem ações coletivas e ações individuais. Em primeiro lugar, há 30 anos já sabemos que o mosquito transmissor dessas três doenças e da febre amarela se reproduz em objetos que possam acumular água. Então, é fundamental não descartar objetos que possam acumular água nas ruas e nos terrenos baldios. E o cidadão deve cobrar do poder público para que faça a coleta e destine os resíduos sólidos urbanos de forma adequada.
Outra coisa que está na alçada individual é que, uma vez apresentada alguma manifestação clínica que possa sugerir uma dessas doenças, a pessoa deve procurar imediatamente uma unidade de saúde e evitar a automedicação.
IHU On-Line - Recentemente a Fiocruz Pernambuco divulgou a notícia de que o pernilongo comum faz parte do ciclo de transmissão do zika vírus. Que informações o senhor tem a respeito dessa notícia? Novos testes já foram feitos?
Rivaldo Venâncio – Essas são doenças novas, que merecem toda a dedicação para entender o que está acontecendo. Na primeira semana de dezembro de 2015, eu fiz um levantamento sobre os artigos publicados em revistas indexadas do mundo todo em relação ao zika vírus, à dengue e à chikungunya. Para se ter uma ideia, desde 1900 até 2015, existiam cerca de 15 mil artigos publicados na literatura científica mundial sobre dengue; de 1955, quando foi publicado o primeiro artigo sobre chikungunya, até 2015, existiam cerca de 3.800 artigos publicados; de 1952, quando foi publicado o primeiro artigo sobre zika, divulgando o isolamento do vírus, até 2015, havia 215 artigos publicados. Sabe quantos artigos existem sobre HIV de 1982 até 2015? 290 mil artigos. Logo, tem muito para aprendermos em relação ao zika e à chikungunya, até sobre dengue.
Essa observação dos pesquisadores da Fiocruz de Pernambuco é um desafio; foi feita uma observação laboratorialmente, novos estudos estão sendo feitos, mas agora temos que ver a capacidade desse mosquito se infectar, a capacidade do vírus ser amadurecido no organismo desse mosquito, depois ver qual quantidade desse vírus consegue chegar à saliva desse mosquito. Portanto, tem um rol de pesquisas que estão sendo feitas e que, com certeza, trarão nova luz a essas observações iniciais sobre possíveis outros mosquitos que possam estar transmitindo o zika, bem como sobre outros mecanismos de transmissão. A transmissão sexual está sendo observada numa repetição muito intensa, e tudo leva a crer que, de fato, pode haver, sim, uma transmissão por via sexual, cuja magnitude precisamos observar ainda nesse complexo todo.
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Há 30 anos sem erradicar a dengue, Brasil enfrenta epidemia de chikungunya e zika vírus. Entrevista especial com Rivaldo Venâncio da Cunha - Instituto Humanitas Unisinos - IHU
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