13 Março 2019
Novas técnicas permitirão, em breve, escolher embriões livres de doenças, mais altos, ou mais inteligentes. Os procedimentos serão caros, e surgirá uma questão essencial: aceitaremos que a desigualdade se desdobre em segregação genética?
O artigo é de Emily Mullin, jornalista especializada em temas de saúde e medicina, publicada por Outras Palavras, 11-03-2019. A tradução é de Felipe Calabrez.
A vida de Pill Pinarowicz foi marcada por uma mutação no DNA de sua mãe. O erro genético deu a seus dois irmãos uma doença rara chamada síndrome de Wiskott-Aldrich, que ocorre em menos de um em cem mil nascimentos e afeta quase exclusivamente os homens. Meninos com o distúrbio nascem sem o funcionamento de células brancas do sangue — um tipo de célula imune – o que torna o corpo mais suscetível a infecções e provoca sangramento espontâneo que pode ser fatal. Nos primeiros meses de vida, bebês com o distúrbio podem desenvolver eczema, hemorragias nasais graves, diarreia sanguinolenta e infecções bacterianas recorrentes.
Ambos os irmãos de Pinarowicz faleceram de complicações da doença. Um morreu quando criança, antes de ela nascer; outro, aos 18 anos, quando Pinarowicz era adolescente.
Minha infância inteira foi completamente traumatizante e caótica”, diz ela. A vida de seu irmão mais velho foi marcada por emergências de saúde. “Ele acabava no hospital no meio da noite, e nós não saberíamos se ele iria viver ou morrer.”
A síndrome de Wiskott-Aldrich é causada por uma mutação no gene, WAS no cromossomo X. Como as mulheres têm dois cromossomos X, elas podem ter uma mutação em uma cópia do gene e não ter a doença – tornando-se apenas portadoras. Mesmo sem ter a doença, Pinarowicz preocupava-se com a possibilidade de passar a mutação para seus futuros filhos. Por isso, quando tinha 23 anos fez o teste para ver se era portadora. Os resultados foram positivos.
Pinarowicz achou que seria muito arriscado ter seus próprios filhos. Como portadora de uma condição recessiva ligada ao cromossomo X, a chance de ter um menino com Wiskott-Aldrich é de 50%. Mas anos depois, após conhecer seu marido, Pinarowicz aprendeu sobre uma tecnologia poderosa que lhe permitiria ter filhos, tendo certeza de que não transmitiria a mutação que matou seus irmãos e atormentou sua família.
A técnica é chamada de teste genético pré-implantacional (PGT, na sigla em inglês). Ao usar PGT juntamente com fertilização in vitro (FIV), Pinarowicz e seu marido tiveram um filho saudável em maio de 2017.
O PGT é um método de varredura de embriões fora do útero, para identificar anormalidades genéticas. Depois que óvulos e espermatozoides são fertilizados fora do corpo, nos estágios iniciais da fertilização in vitro, uma agulha fina é usada para extrair apenas algumas células dos embriões resultantes. Essas células são testadas para condições genéticas selecionadas, como a síndrome de Wiskott-Aldrich no caso de Pinarowicz e seu marido. Os pais podem então escolher quais embriões eles querem usar, e o restante do processo de fertilização in vitro continua normalmente. (Os outros embriões são congelados, descartados ou doados para pesquisa médica.) A tecnologia dá às famílias a capacidade de erradicar de sua árvore genealógica doenças genéticas mortais como a fibrose cística de Huntington ou a síndrome de Wiskott-Aldrich.
O PGT foi realizado com sucesso pela primeira vez em 1990 e, embora ainda não seja generalizado, tornou-se cada vez mais comum. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA (CDC, na sigla em inglês) relataram em janeiro que o PGT foi usado em 22% dos casos de fertilização in vitro em 2016, contra apenas 5% no ano anterior. Como os casais norte-americanos esperam mais tempo para ter filhos, mais provavelmente precisarão da ajuda da FIV para engravidar. O CDC informou que em 2016, pela primeira vez, havia mais mulheres entre 30 e 34 anos tendo bebês do que mulheres com idades entre 25 e 29 anos. Acrescente-se a isso um interesse cada vez maior em genética pessoal e um número crescente de empregadores dispostos a cobrir os tratamentos de fertilidade dos trabalhadores: o PGT está destinado para decolar.
O uso generalizado de PGT representa uma nova era de planejamento familiar. Os cientistas estão trabalhando para aperfeiçoar e melhorar a tecnologia. No futuro, esses testes serão mais rápidos e mais acessíveis. Eles podem até mesmo permitir que os pais testem condições mais comuns, como diabetes e até mesmo autismo. Avanços futuros podem permitir que os pais escolham embriões com certas características físicas, como altura e cor do cabelo. À medida que a tecnologia avança, ela levanta questões sobre quem tem acesso a uma nova maneira de ter filhos – e quais os resultados sobre nossa sociedade.
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Apesar de o PGT existir há quase 30 anos, ele é usado principalmente para identificar a aneuploidia, a presença de um número anormal de cromossomos. O tipo mais comum e conhecido de aneuploidia é a síndrome de Down. Quando uma mulher envelhece, seus óvulos — e, portanto, embriões — têm uma chance maior de aneuploidia, que também é uma causa de aborto espontâneo.
O que é menos comum é testar embriões para distúrbios de genes únicos, como o que Pinarowicz carrega. Até agora, apenas uma pequena porcentagem de PGT é usada para testar essas condições. Um dos motivos é que essas condições são bastante raras. Outra é que os futuros pais podem não saber que o PGT está disponível para a exibição de tais condições — algo que os especialistas dizem que pode mudar muito em breve.
“Eu acho que todo o campo da medicina terá que se adaptar ao conceito de que temos essa outra opção, que não é focada no tratamento de doenças, mas na prevenção em primeiro lugar”, diz Zev Williams, chefe de endocrinologia reprodutiva e infertilidade do Centro Médico da Universidade de Columbia.
Uma das principais razões para uma pressão por mais uso de PGT de geneticistas e especialistas em reprodução é que a tecnologia também poderia salvar o sistema de saúde — para não mencionar as famílias – dos enormes custos médicos que vêm com o tratamento de doenças genéticas raras e graves.
Considere a doença falciforme, um distúrbio sanguíneo genético doloroso. Um estudo de 2009 descobriu que os custos de assistência médica ao longo da vida para uma pessoa com 45 anos de idade com anemia falciforme chegam a mais de 950 mil dólares. Outras doenças genéticas — como a fibrose cística, uma doença freqüentemente fatal que danifica as vias aéreas dos pulmões — podem custar centenas de milhares de dólares para serem administradas em um único ano. Um medicamento aprovado para um subgrupo de pacientes, chamado Orkambi e fabricado pela Vertex Pharmaceuticals, custa 272 mil dólares por prescrição de um ano.
Estão quase prontos tratamentos para essas doenças. Eles atacam diretamente os genes defeituosos após o nascimento das crianças. Essas terapias gênicas são uma intervenção única projetada para interromper, reverter ou potencialmente até mesmo curar doenças, mas elas vêm com preços altíssimos. Uma dessas terapias que vêm sendo desenvolvida pela Novartis para bebês e crianças jovens com atrofia muscular espinhal — uma doença devastadora que afeta de 10 mil a 25 mil crianças e adultos nos Estados Unidos — pode custar de 4 milhões a 5 milhões de dólares para um tratamento único, de acordo com estimativas recentes.
Em comparação, um ciclo de fertilização in vitro nos Estados Unidos custa de 12 mil a 15 mil dólares antes dos medicamentos. O PGT acrescenta mais alguns milhares de dólares. Isso pode elevar o custo para 20 mil para uma única rodada de fertilização in vitro mais PGT, embora muitas mulheres precisem de duas ou três rodadas para engravidar. Isso encarece, mas, como observa Williams, “quando você compara com o custo de um tratamento vitalício para uma criança que tem uma doença, é minúsculo”.
Mas nem toda mãe ou pai em potencial tem acesso a fertilização in vitro e PGT. Nos Estados Unidos, onde o sistema de saúde está fragmentado, tem sido difícil convencer as seguradoras a pagar pela fertilização in vitro, diz David Sable, endocrinologista reprodutivo e pioneiro do PGT, que agora é um investidor na área. “A companhia de seguros que vendeu apólice para a mãe hoje não é necessariamente a seguradora que terá todos os custos de cuidar do adolescente ou adulto anos depois”, diz ele.
Alguns estados norte-americanos exigem que as seguradoras ofereçam cobertura para fertilização in vitro, mas na maioria dos casos os casais precisam fornecer provas de infertilidade. No entanto, um número pequeno, mas crescente de empresas — incluindo Intel, Starbucks, Spotify e Bank of America — oferece cobertura de tratamento de fertilidade aos funcionários. Algumas também pegam o custo de congelar. “Isso é pura decisão comercial”, diz Sable. “É uma maneira extremamente eficaz de recrutar e reter funcionários”.
A maioria das companhias de seguros não cobre a fertilização in vitro e a PGT para uma mulher saudável que, como Pinarowicz, carrega uma doença genética potencialmente hereditária. Pinarowicz e seu marido tiveram cinco planos de seguro diferentes ao longo dos últimos anos — incluindo Aetna, Blue Cross Blue Shield e Cigna — e todos eles recusaram a cobertura para fertilização in vitro e PGT. Se as seguradoras decidirão cobrir o procedimento especificamente como um meio de prevenir uma doença genética em um futuro bebê, ninguém sabe.
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Além da possibilidade de expansão da cobertura de fertilização in vitro, as melhorias na tecnologia de teste de embriões também poderiam ajudar a reduzir o custo e acelerar o tempo de retorno para o teste, o que poderia aumentar o uso de PGT. Atualmente, o PGT envolve uma biópsia, na qual uma pequena agulha é usada para remover de três a seis células de um embrião. As células são então enviadas para um laboratório para análise. Esse processo é feito à mão. Às vezes, a biópsia pode danificar os embriões, tornando-os inadequados para transplante para uma futura mãe.
Enquanto isso, os embriões precisam ser congelados, porque normalmente leva algumas semanas para obter os resultados do teste. Congelar embriões é caro, e nem todos os embriões sobreviverão ao processo de congelamento e descongelamento. Embora haja um debate considerável sobre se são preferíveis embriões frescos ou congelados, algumas evidências mostram que, para as mulheres que produzem menos óvulos, a transferência de novos embriões leva a melhores taxas de gravidez e nascimento em comparação com aquelas que recebem embriões congelados.
Williams acredita que o PGT poderia ser melhorado testando embriões no local, em vez de enviá-los para testes. Sua equipe em Columbia publicou recentemente um estudo que usou sequenciadores genéticos portáteis do tamanho de um telefone celular para identificar rapidamente anormalidades genéticas em embriões. Eles sequenciaram um total de nove amostras e descobriram que uma amostra poderia ser analisada em 20 minutos, e cinco poderiam ser feitas em duas horas. “Com este procedimento, o embrião pode ser testado e transferido imediatamente”, diz Williams. Também é mais barato fazer o teste dessa maneira, o que deve diminuir os custos para as seguradoras.
Pesquisadores de fertilidade também estão explorando maneiras de testar embriões sem empregar uma biópsia. O Centro de Medicina Reprodutiva do Colorado (CCRM na sigla em inglês), uma das maiores clínicas de fertilidade nos Estados Unidos, iniciou um ensaio clínico para uma abordagem que analisa a pequena quantidade de DNA liberada de embriões em um laboratório, em vez das células do próprio embrião. Não é necessária biópsia nesse caso.
Mandy Katz-Jaffe, diretora científica do CCRM, diz que esse método pode ser mais barato que os testes atuais e que pode melhorar as chances de uma paciente engravidar, já que menos embriões seriam destruídos ao longo do caminho. Sua clínica estará usando a tecnologia primeiro para rastrear a aneuploidia; se funcionar tão bem quanto os testes tradicionais com embriões, eles serão expandidos para distúrbios de um único gene.
Na medicina há sempre um risco, quando você faz um teste invasivo”, diz Katz-Jaffe. “Se pudéssemos obter o mesmo resultado sem fazer uma biópsia, seria uma opção preferível”.
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Pinarowicz, agora com 41 anos, espera ter outro filho com fertilização in vitro. Ela quer uma garota dessa vez. Quando começou a fertilização in vitro para ter seu primeiro filho, passou por três recuperações de óvulos para que tivesse algumas cópias, para garantir. Às vezes, os óvulos não fertilizam no laboratório ou os embriões não se fixam à parede do útero quando são transferidos. Mas os embriões femininos que ela e o marido deixaram têm uma mutação para a síndrome de Wiskott-Aldrich, tornando-os portadores da doença — como ela. Ela acabou de terminar sua quinta transferência de embriões e está otimista que funcionará.
“Eu queria acabar com meu distúrbio completamente. Esse foi o meu plano quando comecei ”, diz ela. Agora, se a mais recente transferência de embriões resultar em uma gravidez bem-sucedida, a mutação de Wiskott-Aldrich continuará em sua linhagem familiar. Uma filha quase certamente não desenvolveria o distúrbio, mas ela poderia transmiti-lo a seus próprios filhos no futuro. “Isso é algo com que tenho que me conformar”
No futuro próximo, porém, pacientes como Pinarowicz podem não ter que enfrentar esse dilema. Paula Amato, endocrinologista reprodutiva da Universidade de Saúde e Ciência do Oregon, diz que a ferramenta de edição de genes CRISPR poderia ser usada juntamente com o PGT para corrigir embriões que abrigam mutações genéticas.
“Se for seguro, por que não usá-lo? ”, Afirma Amato sobre a CRISPR. “Você pode aumentar o número de embriões disponíveis, aumentar a eficiência de todo o processo e diminuir o número de embriões a ser descartados.”
Mas o próprio sucesso de tal processo criaria uma série de novos problemas éticos espinhosos em torno da reprodução. A mesma tecnologia que poderia ser usada para editar genes causadores de doenças em embriões poderia um dia ser usada para criar os chamados bebês projetados, especialmente quando o teste embrionário avança para incluir condições poligênicas — aquelas em que mais de um gene está envolvido no distúrbio. O teste genético para doenças poligênicas atualmente não é confiável nem efetivo. É um tipo emergente de teste que usa algoritmos complexos para analisar múltiplas variantes genéticas e prever – num processo conhecido como pontuação de risco –- a probabilidade de alguém de desenvolver uma determinada doença.
Algumas empresas já estão desenvolvendo testes poligênicos para embriões. Uma delas, a Genomic Prediction, está oferecendo aos pais um teste para rastrear embriões para doenças mais comuns, como diabetes tipo 1 e 2, doenças cardiovasculares e câncer de próstata e de mama. Este tipo de teste de embrião, no entanto, só pode dizer o risco de que seu filho tenha uma dessas condições; não pode oferecer uma resposta clara do tipo sim ou não, como o PGT, para doenças de um único gene.
Nathan Treff, diretor científico da Genomic Prediction, acredita que esses testes expandidos apresentam uma oportunidade para os pais planejarem seus futuros filhos. “Chega ao que as pessoas chamam de liberdade reprodutiva”, diz ele. “Ter a oportunidade de fazer algo que prolongaria a vida do seu filho é algo em que muitas pessoas estão interessadas.”
Os testes poligênicos representam um grande avanço no que é possível fazer com a triagem de embriões, mas é importante lembrar que os testes são inerentemente incertos — pelo menos por enquanto –, o que pode acrescentar ainda mais estresse às ansiedades usuais de ter um filho. Eles também abrem a porta para o teste de características que não são doenças, que têm pouco ou nenhum impacto na saúde, mas podem ser vistas como socialmente desejáveis, como altura, certas cores de cabelos e olhos e até inteligência.
A Genomic Prediction diz que pode testar a probabilidade de os embriões terem deficiências intelectuais, mas, por questões éticas, não oferecerá testes de alto QI. A empresa também não oferece testes para o que Treff chama de traços “puramente cosméticos”. “Eu não acho que bebês projetados sejam uma grande preocupação”, acrescenta ele. “Isso é algo que pode nos permitir reduzir a prevalência de doenças comuns, como diabetes e câncer. Muito mais pessoas estão interessadas nisso do que estão interessadas em que olhos de cor seus bebês terão. ”
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Laura Hercher, conselheira genética e professora de genética humana no Sarah Lawrence College, diz que o PGT efetivamente já permite a criação de bebês projetados, porque dá aos pais um grau sem precedentes de controle sobre os genes de seus futuros filhos. Eliminar a doença genética não é uma coisa ruim por si só, mas apenas algumas pessoas terão o luxo de fazê-lo, já que os custos colocam a própria fertilização in vitro e a PGT fora do alcance da grande maioria. Hercher diz que devemos nos preocupar menos com a possibilidade de bebês projetados do que com as disparidades de saúde que podem surgir como resultado dessa divisão.
“Despesas impagáveis colocam até a fertilização in vitro fora do alcance da maioria das famílias nos EUA”, diz Hercher. “Para a maioria das pessoas, isso não é tecnologia disponível”.
A preocupação de Hercher reside no fato de que se a cobertura para a fertilização in vitro e PGT não for muito ampliada, as doenças genéticas se tornarão cada vez mais o fardo dos pobres, algo que já vimos com algumas doenças não transmissíveis, como o diabetes tipo 2. Quando as doenças são mais comuns em certos grupos de pessoas — como HIV / AIDS na comunidade LGBTQ e hepatite C entre usuários de drogas –, elas tendem a se tornar socialmente estigmatizadas. Hercher diz que está mais preocupada com esse cenário do que com a possibilidade de os pais escolherem embriões para o que ela chama de características “triviais”, como cor de cabelo e cor dos olhos.
Na Islândia, por exemplo, a ampla disponibilidade de testes genéticos pré-natais fez com que quase 100% das mulheres optassem por abortar um feto com síndrome de Down, o que levou à quase erradicação do nascimento de bebês com a doença. Pessoas com deficiência auditiva temem que implantes cocleares e terapias gênicas possam acabar com a comunidade surda. “O que poderia ser mais profundo do que deixar apenas uma parte da população optar por evitar muitas formas de doenças genéticas?”, Pergunta Hercher.
Como somos cade vez mais capazes de testar com maior precisão uma maior variedade de características em embriões, os pais precisarão decidir quais características querem dar a seus futuros filhos. O que antes era deixado ao acaso se tornará uma escolha ativa — e, portanto, uma responsabilidade.
Pinarowicz diz que se sentiu culpada, por vezes, por escolher passar pela última transferência de embriões. Ela se pergunta se deve estar trazendo outra pessoa para o mundo que será portadora da doença. “A maioria dos pais não sabe que eles estão fazendo essa escolha”, diz ela.
É isso que o PGT fornece — uma escolha informada. Mas com mais opções disponíveis para projetar os genes de nossos filhos, os pais serão confrontados com decisões que as gerações anteriores nunca tiveram que considerar. E isso tem ramificações importantes para as famílias futuras e para a sociedade como um todo.
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Vêm aí os bebês editados – e um dilema ético… - Instituto Humanitas Unisinos - IHU
