28 Janeiro 2023
A resistência aos antibióticos vem se desenvolvendo silenciosamente há várias décadas, a ponto de hoje se tornar uma ameaça global. A antropóloga Charlotte Brives – autora de Face à l'antibiorésistance. Une écologie politique des microbes (Diante da antibioresistência. Uma ecologia política dos micróbios), publicado por Amsterdã, 2022 – faz um balanço desse fenômeno, suas consequências e alternativas. É também uma oportunidade para se debruçar sobre como foi construído nosso sistema de saúde e nossa relação com os micróbios e propor novos caminhos para o gerenciamento médico.
A entrevista é de Eva Cohen, publicada por Socialter, 23-01-2023. A tradução é do Cepat.
Charlotte Brives é antropóloga da ciência e da medicina e pesquisadora do Centro Émile Durkheim de Bordéus (CNRS) e seu trabalho centra-se nas relações humano-micróbio, resistência a antibióticos e terapia fágica.
O que é a antibioresistência?
Comecemos por definir os antibióticos, que são moléculas produzidas por microrganismos (bactérias, fungos, etc.) com o objetivo de mediar as relações entre as populações de micróbios. Eles foram descobertos acidentalmente (Alexander Fleming descobriu a penicilina em 1928 quando voltava das férias e viu que esse fungo havia contaminado sua bancada, mas as propriedades que conhecemos hoje foram desenvolvidas coletivamente na década de 1930. Nota do editor), e começaram a ser produzidos em uma escala massiva desde a década de 1940.
Nos ecossistemas, as bactérias podem resistir aos antibióticos de outras espécies. Esse fenômeno é chamado de antibioresistência. Observável na natureza, também é rapidamente notado na medicina: as bactérias, por meio da aquisição de novos genes de resistência ou de mutações, adaptam-se aos tratamentos com antibióticos. Hoje, essas substâncias são usadas em escalas nunca antes vistas em ambientes naturais, e as bactérias reagem com a mesma intensidade.
Quais são as consequências desse fenômeno?
A Organização Mundial da Saúde reconheceu a antibioresistência como um grande problema de saúde pública para o século XXI desde o início dos anos 2010. Na França, os números variam em razão das dificuldades para ter um acompanhamento exato das causas de morte, mas em média, entre 5.000 e 10.000 pessoas morrem a cada ano devido a bactérias que se tornaram antibioresistentes aos tratamentos disponíveis. Em 2022, uma pesquisa mostrou que aproximadamente um milhão de mortes em todo o mundo podem ser atribuídas a bactérias antibioresistentes em 2019, principalmente por infecções respiratórias. As previsões são extremamente alarmantes para os próximos quinze a trinta anos, devido a essa aquisição em massa de genes antibioresistentes em bactérias.
Como explicar esse aumento da resistência das bactérias aos antibióticos?
O uso de antibióticos na saúde humana é uma das causas, como já está muito adiantado: os antibióticos mal utilizados ou prescritos em excesso pelos médicos geram uma resistência aos antibióticos. Mas o fenômeno é muito mais sistêmico: os antibióticos, inicialmente destinados à medicina humana, também foram amplamente utilizados na pecuária ou nas lavouras, como preventivo ou curativo, o que contribuiu para a massiva resistência aos antibióticos. Hoje, o setor agroindustrial é o maior centro de uso de antibióticos.
Os antibióticos desempenharam um papel especialmente importante no desenvolvimento da agricultura e da pecuária intensivas…
O surgimento dos antibióticos deve ser inscrito em uma história mais longa de uso e emprego dos seres vivos. Eles fazem parte daquilo que Donna Haraway, Anna Tsing e Scott Gilbert chamaram de “plantationoceno”: um período, que começa com o longo século XVI, caracterizado por uma exteriorização da natureza e pela preeminência de ecologias simplificadas cujo modelo é aquele da plantação de cana-de-açúcar. Em suma, são instituídas as interações entre as entidades são limitadas, as monoculturas e uma divisão muito clara do trabalho entre os humanos, que também são amplamente explorados.
Ao longo da segunda metade do século XX, esses antibióticos acompanharam a intensificação das plantações e da pecuária, aumentando o rendimento e a produtividade dessas plantações (monoculturas). As populações monoclonais, muito próximas geneticamente e mantidas em espaços muito restritos, são muito mais sensíveis a patógenos externos. A utilização de antibióticos, neste contexto, permite prevenir e tratar as epidemias… mas também aumentar o rendimento dos animais, porque percebemos que promovem o crescimento em doses subterapêuticas (1). Todas as curvas da chamada “Grande Aceleração” (aquelas do metano, CO2, exploração de terras aráveis, desmatamento etc.) estão ligadas de uma ou de outra forma aos antibióticos.
Este papel na intensificação da exploração dos seres vivos e na crise ecológica nunca é enfatizado porque os antibióticos são vistos sobretudo como medicamentos para a saúde humana. No entanto, são também poluentes químicos, usados de forma massiva e desregulada, sem consulta ou qualquer forma de atenção ao que podem provocar nos ecossistemas. Esta dimensão ecológica é extremamente importante para mim: produzir novos antibióticos é inútil se for para serem usados da mesma forma que hoje. Os antibioresistentes se aproximam muito rapidamente, e os regulamentos globais necessários deixam pouca esperança de acordo. Novos padrões são necessários para propor respostas à antibioresistência.
Você propõe um tipo de tratamento alternativo que contornaria a resistência aos antibióticos usando vírus bacteriófagos. O que são essas entidades?
Os bacteriófagos são vírus que hospedam bactérias. Estima-se que existam cerca de dez fagos para uma bactéria. Estes, portanto, representam a entidade biológica mais presente na Terra. Eles foram destacados pela primeira vez na década de 1910 e são utilizados desde 1917 como terapia. O processo consiste na utilização dos chamados fagos “líticos”, ou seja, aqueles que utilizam a bactéria para se reproduzir e, com isso, matá-la, para tratar infecções bacterianas.
A terapia fágica é, portanto, utilizada há muito tempo, quase em todo o mundo. Mas a partir das décadas de 1940 e 1950, seu uso diminuiu na Europa Ocidental e na América do Norte, principalmente – mas não exclusivamente – devido ao desenvolvimento dos antibióticos. Essas novas moléculas são consideradas mais práticas porque seu amplo espectro de ação permite atingir muitas espécies microbianas. Os fagos, pelo contrário, devido à sua relação coevolutiva com os micróbios, são muito específicos, portanto mais complicados de usar porque é preciso encontrar o fago certo para atacar a bactéria certa.
No entanto, são eles que hoje permitiriam que essa resistência aos antibióticos fosse contornada…
Antibióticos e fagos são dois mecanismos completamente diferentes. Um vírus funcionará na bactéria associada a ele, seja ele resistente a antibióticos ou não. É esta especificidade que é a força dos fagos porque permite a preservação de outras bactérias da microbiota, que se supõe serem muito importantes para a nossa saúde. Mas também requer adaptação a cada infecção: se, por exemplo, você tiver Staphylococcus aureus, o fago que eu usaria para tratar meu Staphylococcus aureus não funcionará necessariamente no seu. É necessário, portanto, ter vários fagos para cada espécie bacteriana e, para isso, extrair os fagos dos ambientes, encontrar os mais eficazes, refazer os processos de produção, purificação e armazenamento. Cada casal fago/bactéria tem suas pequenas especificidades, todos os processos de produção e purificação devem de fato ser ajustados... É um trabalho de longo prazo, mas possibilita a formação de coleções.
Com a fagoterapia, podemos imaginar que um hospital que recebe um paciente com uma bactéria resistente a antibióticos possa encaminhá-lo para a fagoteca. Os fagos geralmente associados a essa bactéria podem ser testados para determinar quais funcionam melhor e, em seguida, enviados de volta ao hospital onde o paciente será tratado.
Em que pé estamos na França neste ponto de vista?
O grande centro de desenvolvimento hoje é o Centro Hospitalar Universitário de Lyon. O Projeto Phag One (2), do qual participo, é público e financiado pela Agência Nacional de Pesquisa. Seu trunfo é ter conseguido reunir habilidades e reuni-los no mesmo lugar: eles fazem tudo, desde isolar fagos de ambientes ricos como águas residuais até – eles esperam – ensaios clínicos (última fase de teste que permite que um medicamento obtenha autorização para ser comercializado. Nota do editor) e tratamento dos pacientes.
Além disso, os programas de pesquisa clínica hospitalar (PHRC) também estão trabalhando no desenvolvimento da terapia fágica. Um deles deve começar em Paris. Mas o verdadeiro problema continua sendo a produção, porque é complicado ter fagos produzidos de acordo com os padrões farmacêuticos exigidos.
Além de Lyon, o hospital militar da Rainha Astrid, na Bélgica, e o CHUV, de Lausanne, também oferecem uma produção acadêmica. Não é uma cura milagrosa, mas existe a possibilidade de um tratamento que, se atentarmos para o modelo de desenvolvimento, poderá ser ao mesmo tempo respeitoso com os ecossistemas – inclusive os internos do corpo humano – e acessível ao maior número de pessoas. O objetivo do livro é destacar essas alternativas públicas, que possibilitariam “estar atento às causas e às consequências” dos desastres em curso, como diria Isabelle Stengers.
Interessar-se por esses vírus é, portanto, começar a perceber que nossa própria relação com as bactérias ainda é bastante errática e que elas não existem apenas para nos deixar doentes...
Isso implica, inclusive, remontar à própria produção do conhecimento microbiológico. Para a historiadora da ciência Hannah Landecker, a resistência aos antibióticos mostra que os micróbios integraram a história das sociedades humanas em seu genoma (3). As bactérias antibioresistentes de hoje – essas “superbactérias” contra as quais não sabemos mais o que fazer em termos médicos – são consequências do conhecimento que desenvolvemos na microbiologia do século XX.
Existe em particular este dogma que há muito prevaleceu de uma transmissão apenas vertical (de mãe para filha) de genes de resistência a antibióticos. No entanto, vários estudos – minoritários e minorizados – já mostravam que as bactérias também são capazes de trocar esses genes horizontalmente. E melhor ainda, que elas não precisam ser da mesma espécie para trocar os genes. A plasticidade dos seres vivos é muito maior do que há muito se admite. A negação ou a redução desse conhecimento nos fez negligenciar as consequências do uso massivo dos antibióticos e mudou a biologia das bactérias. Além disso, é a importância dessas mudanças que nos fez prestar atenção renovada às transferências horizontais de genes...
Estudos também nos lembraram ao longo do século XX que os humanos não poderiam sobreviver sem bactérias, mas apenas nos últimos anos esse discurso foi realmente desenvolvido e repassado ao público em geral. Começamos a perceber como as bactérias entram em jogo na saúde humana e a importância de se ter uma concepção um pouco mais ecológica da doença, e não mais erradicadora, como é o caso dos antibióticos. Muitos infectologistas percebem, por exemplo, que nem sempre é necessário eliminar as bactérias, pelas consequências às vezes pesadas demais que tal erradicação acarretaria para o paciente. Em alguns casos, manter a infecção baixa pode ser suficiente.
Claro, os antibióticos ainda são necessários contra determinadas bactérias patogênicas. Mas para que continuem exercendo esse papel quando necessário, outras abordagens são necessárias.
A noção de pluribiose que você desenvolve vai ainda mais longe nessa ideia de renovar a concepção dos micróbios...
Os micróbios não são amigos nem inimigos. E suas relações com os humanos são muito mais ambíguas e complicadas do que comumente se acredita. Eles dependem do contexto e não são fixos. É o que o microbiologista Theodor Rosebury chama de “anfibiose” em seu trabalho Microorganisms indigenous to man (1962). Um exemplo: 30% da população carrega Staphylococcus aureus no nariz sem estar doente. Mas no caso de uma cirurgia no hospital, digamos no quadril, se esse estafilococo for do nariz para o quadril, vai causar infecção e se tornar patogênico, quando era mutualístico ou comensal no nariz e estava tudo bem. O problema, entretanto, com essa noção de anfibiose é que ela implica que, se as relações variam, as entidades permanecem fixas.
No entanto, se olharmos para bactérias e fagos, eles não apenas têm relações entre si, mas também passam o tempo transformando-se mutuamente. Os fagos podem entrar em uma bactéria, multiplicar-se e então a bactéria morrerá. Mas eles também podem se fundir com o DNA da bactéria, depois se desmembrar e, portanto, sair com um pedaço do DNA da bactéria ou, ao contrário, deixar um pedaço do seu DNA lá (esses são, aliás, esses tipos de relações que permitem em parte as transferências horizontais de genes, etc.). Há uma fluidez na própria forma das entidades. O termo pluribiose acrescenta, portanto, esta dimensão: não só as relações podem mudar com o tempo, mas também transformarão as próprias entidades.
Como tal concepção muda nossa relação com os micróbios?
Atentar para a pluribiose, para o fato de a modificação das redes de relações entre os seres vivos ter efeitos potencialmente transformadores e metamorfoseantes nestes ou noutros seres, requer uma maior prudência quando decidimos utilizar esta molécula para tal fim, porque não podemos prever ou controlar os efeitos. A resistência aos antibióticos nos ensinou isso. E as consequências são dez vezes maiores nas ecologias de plantações.
Mas isso também é verdadeiro para os vírus em geral. Sabemos que alguns dos nossos estilos de vida hoje favorecem o aparecimento e a rápida disseminação de vírus patogênicos, mas não podemos prever quais. Além disso, e vimos isso com a Covid, os vírus estão em constante mutação, adaptação, mudança em suas relações com seus hospedeiros, humanos ou não. Para mim, isso significa estar preparado para a incerteza. Precisávamos de máscaras desta vez, talvez daqui a dois anos, quem sabe, serão fraldas que precisamos. Não podemos prever epidemias. O que é certo é que a única forma de se preparar é ter pesquisas públicas sólidas e sistemas de saúde preparados, e não hospitais que funcionem no sistema just-in-time.
Propor uma abordagem alternativa aos antibióticos também requer mudar nossa maneira de pensar sobre medicamentos anti-infecciosos…
Os antibióticos não são apenas moléculas químicas, mas uma verdadeira infraestrutura que chamo de onto-epistemológica. Ontológico na medida em que estamos tão acostumados com os antibióticos que um medicamento anti-infeccioso deve ser e funcionar de forma idêntica a um antibiótico. E epistemológico no sentido de que esse anti-infeccioso também deve ser capaz de demonstrar sua eficácia da mesma forma que os antibióticos. Os ensaios clínicos, por exemplo, assumiram sua forma atual em grande parte no contexto da avaliação dos antibióticos nas décadas de 1940 e 1950. O problema é que os fagos e os antibióticos não têm o mesmo modo de existência, nem o mesmo modo de ação... Portanto, os testes de eficácia necessários para os fagos raramente são feitos, porque eles exigem muito mais tempo e dinheiro do que com os antibióticos.
Os vírus bacteriófagos poderiam, portanto, ter seu lugar no sistema farmacêutico contemporâneo?
Na segunda metade do século XX, a privatização da produção de medicamentos, com a financeirização da Big Pharma durante várias décadas, foi exacerbada. No entanto, o objetivo das empresas farmacêuticas não é tratar pessoas, mas encontrar moléculas para obter lucro. Isso pode ser constatado com a retirada total da indústria farmacêutica da produção de moléculas anti-infecciosas. A pesquisa farmacêutica voltou-se para as doenças crônicas, que são muito mais lucrativas e rentáveis na medida em que os pacientes recebem tratamento vitalício.
É importante especificar a lógica da Big Pharma porque hoje esses famosos fagos, muito precisos, podem ser usados de pelo menos duas maneiras. Caso a caso (a chamada abordagem “sob medida”), portanto, tendo coleções de fagos, para descobrir aqueles que atuam na bactéria que deixa os pacientes doentes e usar apenas esses. Ou fazendo “coquetéis” (a chamada abordagem “prêt-à-porter”) para tentar imitar o efeito de “amplo espectro” dos antibióticos, pegando diferentes fagos e juntando-os para que tenha que usar apenas um produto.
A vantagem hoje, e é raro destacar isso, é que ainda temos uma escolha. No momento, a Big Pharma não está interessada em fagos, os quais não considera rentáveis o suficiente. Podemos, portanto, optar por um tipo de abordagem em vez de outro.
Que estrutura seria mais propícia ao desenvolvimento dessa terapia fágica?
Os antibióticos impedem o desenvolvimento de uma solução para o problema que eles ajudam a criar. Temos que repensar tudo, mas não começamos do zero. O problema é, sobretudo, de legislação. Será necessária uma verdadeira vontade política. Em primeiro lugar para encontrar legislações adequadas para os fagos e tirá-los dessa competição com os antibióticos – especialmente porque essas duas entidades já são frequentemente usadas em sinergia para obter mais eficiência. Em seguida, para sair do setor privado e da Big Pharma e permitir que o setor público produza medicamentos novamente.
Vimos isso com a Covid e sua escassez: somos dependemos da Big Pharma e de suas cadeias de suprimentos extremamente complexas, o que significa que, assim que as fronteiras se fecham, não temos mais medicamentos ou matérias-primas. A escassez atual, seja de antibióticos ou de paracetamol, é um lembrete dessa vulnerabilidade, construída durante décadas de transformação no setor farmacêutico.
Portanto, esses são os dois aspectos da regulamentação que precisam ser abordados juntos. E isso anda de mãos dadas com a necessidade de cuidar do hospital público, porque mesmo que um dia consigamos produzir esses tratamentos e disponibilizá-los a custos muito mais baixos do que no setor privado, ainda assim terá que existir um sistema de saúde quando estiverem prontos. A questão da cobertura ou reembolso também deve, portanto, ser considerada.
1. Essa prática, que consiste no uso de antibióticos em doses insuficientes para constituir um tratamento eficaz contra as bactérias, mas suficiente para estimular o crescimento dos animais, vem sendo desenvolvida há sessenta anos. Ela está proibida na Europa desde 2006.
2. Lançado em setembro de 2021 no Centro Hospitalar Universitário de Lyon por um período de seis anos, o Projeto Phag-One visa desenvolver a terapia fágica. Ele foi selecionado dentro do programa de pesquisa prioritária do governo contra a resistência a antibióticos e está trabalhando no isolamento, purificação e produção de três tipos de bactérias antibioresistentes. Eventualmente, poderia dar origem a um estabelecimento francês de fagos, capaz de abastecer todos os hospitais do país com vírus bacteriófagos.
3. LANDECKER, Hannah. La résistance aux antibiotiques et la biologie de l’histoire. Revue d’Anthropologie des Connaissances (en ligne), 2021.
FECHAR
Comunique à redação erros de português, de informação ou técnicos encontrados nesta página:
“É importante ter uma concepção mais ecológica da doença”. Entrevista com Charlotte Brives - Instituto Humanitas Unisinos - IHU
“O uso generalizado do ar-condicionado eleva a temperatura das ruas de um grau e meio a dois, devido ao calor que estes aparelho[...]
LER MAIS"Apesar de tudo, uma profunda esperança brilha sobre a Terra. Ela vem do fato de que, no mundo inteiro, a cada dia, cresce o núm[...]
LER MAISCerca de 500 instituições em mais de 60 países no mundo todo já aderiram à chamada para o desinvestimento em combustíveis f[...]
LER MAIS
