“Os locais onde não há médicos, ou sua oferta de trabalho é insuficiente, conformam periferias de mercado, daí por que somente a política de Estado orientada para o interesse público pode garantir o direito humano, social e universal à saúde para populações excluídas em um país profundamente desigual”, adverte o médico

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“Mais uma estratégia incremental e parcial”, mas com “claro enfoque de enfrentamento de iniquidades sociais”. É assim que Alcides Silva de Miranda define o Programa Mais Médicos, que oferece bolsas a 4 mil médicos estrangeiros que atuarão no país.

Na entrevista a seguir, concedida à IHU On-Line por e-mail, Miranda enfatiza que a “questão primordial que se apresenta é: mesmo que o Programa Mais Médicos possa se tratar inicialmente de medida governamental específica, parcial e de cunho eleitoral, devemos buscar sua desqualificação absoluta e recusa peremptória? Ou devemos aproveitar a oportunidade da inclusão de questão tão significativa para a população brasileira, de modo a buscar a vinculação com medidas de caráter mais estruturante? Conforme o velho dito popular, deveríamos ‘jogar fora a criança, juntamente com a bacia e a água suja do banho’?”

Na avaliação dele, ao longo das duas últimas décadas, o Estado brasileiro priorizou “estratégias incrementais, parciais e transitórias para constituir e viabilizar o SUS”. Diante do atual quadro da saúde pública no país, ele enfatiza a necessidade de um “incremento na formação de especialistas em Medicina de Família e Comunidade, que ainda é insignificante. Mas, para tanto, não basta aumentar a oferta de vagas em programas de Residência Médica nesta especialidade, torna-se necessária uma política de valorização efetiva destes especialistas, a começar pelo enfrentamento das especializações precoces ocorridas já nos anos iniciais da graduação médica; torna-se imprescindível a valorização salarial e a garantia da carreira de Estado”.

Alcides Silva de Miranda é graduado em Medicina pela Faculdade Estadual de Medicina do Pará – FEMP/PA, especialista em Medicina da Família e Comunidade, mestre em Saúde Pública pela UECE e doutor em Saúde Coletiva pela Universidade Federal da Bahia – UFBA. É professor do curso de Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS, dos cursos de mestrado e doutorado em Saúde Coletiva na Universidade Federal do Ceará – UFC.

Confira a entrevista.

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IHU On-Line - Como o senhor avalia o “Programa Mais Médicos” do governo federal? Trata-se de investimentos reais na área da saúde, ou medidas paliativas? Será capaz de resolver os problemas estruturais da saúde brasileira?

Alcides Silva de Miranda - Ao longo dos últimos 25 anos, os sucessivos governos têm priorizado estratégias incrementais, parciais e transitórias para constituir e viabilizar o SUS. Estratégias estruturantes têm sido tergiversadas e continuamente proteladas, notadamente aquelas orientadas para os desafios de priorização do interesse público, garantia do financiamento, mudança modelo de Atenção à Saúde e reorganização da força e processos de trabalho.

O “Programa Mais Médicos”, se desvinculado de estratégias estruturantes mais substanciais, pode se configurar como mais uma estratégia incremental e parcial. Entretanto, mesmo com tal caráter, possui um claro enfoque de enfrentamento de iniquidades sociais, além de possuir o inegável mérito de colocar na agenda governamental e na ordem do dia a questão da formação e do trabalho médico. Além disso, é de suma importância a proposição de se instituir a convivência e interação efetiva de estudantes e egressos dos cursos da área de Saúde com o SUS real, de modo mais contínuo e integrado aos serviços. Lembro que tais inciativas, embora ocasionais, estão em consonância com deliberações das últimas Conferências Nacionais de Saúde.

Os locais onde não há médicos, ou sua oferta de trabalho é insuficiente, conformam periferias de mercado, daí por que somente a política de Estado orientada para o interesse público pode garantir o direito humano, social e universal à saúde para populações excluídas em um país profundamente desigual. Políticas de Estado, distintamente de políticas circunscritas em mandatos governamentais, requerem tempos de longo prazo, estratégias estruturantes e priorização de recursos.

A questão primordial que se apresenta é: mesmo que o “Programa Mais Médicos” possa se tratar inicialmente de medida governamental específica, parcial e de cunho eleitoral, devemos buscar sua desqualificação absoluta e recusa peremptória? Ou devemos aproveitar a oportunidade da inclusão de questão tão significativa para a população brasileira, de modo a buscar a vinculação com medidas de caráter mais estruturante? Conforme o velho dito popular, deveríamos “jogar fora a criança, juntamente com a bacia e a água suja do banho”?

IHU On-Line - Quais são as principais polêmicas em torno do Programa? Por que muitos médicos divergem dele?

Alcides Silva de Miranda - Em zona conflagrada, fogo cruzado entre as trincheiras de interesses governamentais e aquela dos interesses mais corporativos da categoria médica, parte significativa das argumentações polêmicas enviesa em conotações mais adjetivas e enfoca mais a disputa ideológica. Muitas das polêmicas evidenciadas não dizem respeito ao interesse público.

Há décadas se modificam as condições materiais de trabalho e exercício clínico da categoria médica. Há crescente e forte dependência do complexo produtor de insumos (notadamente, a indústria farmacêutica), que induz uma prática clínica fragmentada e dissociada em consumo de procedimentos de eficácia duvidosa, tanto em termos individuais como de Saúde Pública.

Há crescente divisão do trabalho médico (especialização com nuances de taylorização contemporânea) e dependência das operadoras de Planos de Saúde. Entretanto, persiste entre os médicos (e estudantes de Medicina), cuja origem e perfil tendem ao intermédio superior da pirâmide de classes sociais, o condicionamento ideológico de liberalismo profissional, assentado na prerrogativa de autonomia e autorregulação profissional, assentado em complexo de superioridade perante outras categorias profissionais. Mal se dão conta que, enquanto cultivam a ilusão de liberalismo profissional, estão cada vez mais dominados pelo liberalismo de corporações empresariais do “mercado da doença”. Parece-me que o maior incômodo ao senso comum da categoria médica é a sensação de intervenção governamental em sua pretensa “autonomia” e capacidade de autorregulação corporativa.

A reação da maior parte da corporação médica ao referido programa tem sido exacerbada e desproporcional, mais focada na busca de pretextos para a sua desqualificação do que na apresentação de alternativas, o que tem provocado seu crescente isolamento. Em miopia estratégica, parte significativa das lideranças mais corporativas tem aliado, aos rancorosos discursos antigovernamentais, o senso sectário de perseguição e “vitimização” da categoria, que pode ter apelo para a coesão corporativa, mas não agrega valor junto à opinião pública, uma vez que denota que preferem se portar como parte da problemática e não como artífices das alternativas de soluções.

De sua parte, os atuais governos (das três esferas federativas) buscam caracterizar uma problemática secular, acerca dos grandes vazios de desassistência e omissões governamentais, como questão emergencial que requer medidas de exceção, tais como: a insuficiente discussão e negociação prévias com os atores sociais implicados (notadamente, as diversas e distintas representações de interesses da categoria médica); a suspensão da necessidade de revalidação de diplomas e a melhor organização do trabalho de supervisão e apoio logístico; a intermediação administrativa a partir de uma modalidade institucional questionável, a Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH). Também não apontam claramente quais medidas de suporte estruturante poderão garantir a sustentabilidade e continuidade destes investimentos, notadamente no que se refere à questão da carreira de Estado para os profissionais de Saúde.

Enfim, devemos nos esforçar para destacar melhor as polêmicas que realmente importam para o conjunto da população brasileira que, em sua maior parte, estão mascaradas ou subentendidas na disputa de interesses corporativos e do “mercado das doenças”. Há questões relevantes que importam mais aos interesses da res pública, que devem servir para contextualizar o debate sobre este programa e estão a requerer maior e melhor ênfase nas necessidades sociais radicais; na produção social de atenção e cuidados integrais de Saúde; no confronto às desigualdades e iniquidades sociais que exigem protagonismo conjunto e responsabilidades compartilhadas entre o Estado brasileiro e a sociedade civil.

IHU On-Line - Como avalia a maneira e o momento em que a proposta do “Programa Mais Médicos” foi encaminhada?

Alcides Silva de Miranda - Creio ter respondido parcialmente esta questão no comentário anterior. Ultimamente houve grande movimentação e efervescência nas ruas do país; embora as reivindicações tenham sido dispersas e multifocais, ficou clara a mensagem de que as políticas públicas devem ser priorizadas. Os problemas de Saúde estão em primeiro plano e as respostas governamentais imediatas buscam apelo midiático e repercussões de curto prazo. O que não desqualifica esta agenda, uma vez que sua inclusão na agenda pública abre oportunidades de disputa e redirecionamento.

IHU On-Line - Qual é o perfil de necessidades de especialistas no país?

Alcides Silva de Miranda - Há várias e substanciais evidências acerca de perfis sociais e epidemiológicos de necessidades para uma melhor distribuição de oferta e logística de trabalho médico em nosso país. A dificuldade é que o domínio e o controle sobre esta oferta e logística de formação e distribuição de especializações pertencem mais às corporações de especialistas mais preocupados com reservas de mercado.

Por exemplo, necessitamos de um grande incremento na formação de especialistas em Medicina de Família e Comunidade, que ainda é insignificante. Mas, para tanto, não basta aumentar a oferta de vagas em programas de Residência Médica nesta especialidade, torna-se necessária uma política de valorização efetiva destes especialistas, a começar pelo enfrentamento das especializações precoces ocorridas já nos anos iniciais da graduação médica; torna-se imprescindível a valorização salarial e a garantia da carreira de Estado.

A sociedade brasileira passa por uma transição demográfica com tendência a uma maior expectativa de vida, os problemas de saúde de condição crônica já são significativamente mais prevalentes, necessitaremos cada vez mais de trabalho multiprofissional e interdisciplinar em apoio ao (auto)cuidado das pessoas. O que requer uma redefinição de ampliação da Clínica, das suas funções especializadas, uma melhor inclusão da reabilitação em termos de cuidados integrais. Em sendo assim, deve haver ênfase no trabalho de suporte eventual e apoio integrado de especialistas médicos, que permanecerão como essenciais e muito necessários, mas dispostos em contextos integrados, não mais em dissociação ou fragmentação de ordem mercantil.

IHU On-Line - O senhor mencionou recentemente que a maior parte da corporação médica é refém das operadoras de planos de saúde. Por que isso ocorre? Trata-se de falta de investimento do Estado na área da saúde? Ao mesmo tempo, 75% dos médicos brasileiros têm algum vínculo com o SUS, mas eles também “prestam serviço ao mercado, via operadoras de planos de saúde”. O que esse valor representa e por que essa situação acontece?

Alcides Silva de Miranda - Creio que respondi parcialmente esta questão em respostas anteriores. O aparente dilema parece residir na escolha entre o médico ser operário do SUS ou dos Planos de Saúde, na dúvida a maior parte opta por ficar com ambos os empregadores (atualmente, aproximadamente 55% da força de trabalho médico possui vínculo duplo, com o SUS e com serviços privados suplementares). Esta dupla e dúbia vinculação torna-se o pior dos mundos, pois o SUS, enquanto é ideologicamente desprestigiado, passa a ser convenientemente útil para a seleção de clientelas e para a transferência parasitária de custos (configurando as “duplas portas”).

IHU On-Line - Como aumentar o número de médicos ligados ao SUS? Em que consiste sua proposta de carreira no SUS?

Alcides Silva de Miranda - Um SUS não fragmentado e segmentado, como um “plano de pobres para pobres”, que conte com uma carreira única de Estado e com valorização ao serviço público, deverá servir de opção profissional, e não somente de conveniência parcial. A carreira única deve incluir todos os profissionais de Saúde, não somente os médicos; deve estabelecer condições de integração, progressão e valorização de acordo com requisitos e propósitos orientados para o alcance de resultados e impactos sociais em Saúde, não somente aqueles de eficiência institucional. De todo o modo, qualquer proposta desta natureza deve ser amplamente discutida e negociada entre as representações dos interesses profissionais implicados, sob coordenação e custódia das instâncias de Controle Social, Conselhos de Saúde nos municípios, estados e no plano nacional.

IHU On-Line - Como avalia a discussão acerca do Ato Médico?

Alcides Silva de Miranda - É legítimo que as categorias profissionais busquem estabelecer e delimitar normativamente a identidade, a natureza e os atributos de sua atuação profissional. Entretanto, em um mundo onde existem constantes inovações tecnológicas e modificações de práticas profissionais, não é adequada a pretensão de cláusulas de exclusividade estabelecidas unilateralmente. São discussões e definições normativas que requerem melhor interatividade, interação e mediação interdisciplinares, notadamente, antes de tomarem a forma de lei.

É inequívoco que a tática reativa e rancorosa, diante do “Programa Mais Médicos”, adotada por parte de lideranças da corporação médica, teve influência sobre o desfecho provisório veiculado em vetos presidenciais a alguns itens da Lei do Ato Médico. Mas creio que deverão ser negociados itens substitutivos mais compatíveis às mediações necessárias. É claro, isto também depende de bom senso e disponibilidade conjunta e comum para a interação mais dialógica. Espero que retorne o senso de ponderação e a disposição para a negociação multiprofissional e interdisciplinar.

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