Em 1946, a Organização Mundial da Saúde definiu a saúde como “o estado completo de bem-estar físico, mental e social e não só a ausência de enfermidade ou deficiência”. No entanto, rápido, os especialistas observaram como o conceito se tornou muito ambicioso para conseguir ser aplicado. Deste modo, três décadas mais tarde, em um congresso ocorrido em Perpignan (França), um grupo de intelectuais diminuiu as pretensões e reatualizou a noção como “aquela maneira de viver autônoma, solidária e prazerosa”. Foi assim que um poderoso fundo ideológico se instalou na área e um autêntico giro copernicano revitalizou a distribuição de papéis, pois, a partir da década dos anos 1980, já não foi necessário que os pacientes fossem tão pacientes.

Fonte: http://goo.gl/nJh5bl

Com efeito, recuperou-se (mais uma vez) a capacidade de agência dos indivíduos e o modo como os cenários de socialização e os contextos de interação visibilizam sua relevância na homeostase individual. Daqui por diante, os problemas relacionados à saúde já não puderam ser explicados – unicamente – com argumentos biológicos. O campo de conhecimentos explodiu e o universo começou a ser observado com lentes de maior aumento que contemplaram, também, condicionamentos materiais-econômicos, culturais-simbólicos e sociais.

Na Argentina, uma equipe de pesquisadores do Instituto de Efetividade Clínica e de Saúde - IECS (instituição acadêmica filiada à Faculdade de Medicina da Universidade de Buenos Aires - UBA) colocou sua lupa sobre a forma como doenças como a malária e o tabagismo afetam os grupos sociais mais desfavorecidos na América Latina e Caribe. Apesar de suas diferenças e as particularidades de cada caso, as duas patologias potencializam seus efeitos por um conflito que se revela estrutural: a desigualdade.

Augustín Ciapponi (foto) se formou em medicina na Faculdade de Medicina da UBA e, depois, completou sua formação em medicina familiar no Hospital Italiano. Tempo mais tarde, orientou seus estudos para um ramo denominado evidência científica e realizou um mestrado em efetividade clínica (UBA-Harvard). Na atualidade, é pesquisador do CONICET (Conselho Nacional de Pesquisas Científicas e Técnicas) e dirige o Centro Cochrane (sede nacional) pertencente ao IECS. Nesta oportunidade, Ciapponi explica em que consiste a noção de efetividade clínica, compartilha em detalhe os resultados de seus estudos regionais sobre a malária e tabagismo, ao mesmo tempo em que introduz a desigualdade como um problema transversal que impede a região de obter melhores resultados em matéria de saúde.

A entrevista é de Pablo Esteban, publicada por Página/12, 10-02-2016. A tradução é do Cepat.

Eis a entrevista.

Você é especialista em medicina familiar. Como a definiria?

Assim como existem especialistas que lidam com as diversas áreas do conhecimento – o cardiologista, o neurologista, o pneumologista, etc. –, o médico da família enfoca no paciente. Abarca muitos campos de estudo, mas o objetivo é realizar uma medicina de tipo integral que contemple o indivíduo em todas as suas facetas. Dito de outra forma, incorpora os saberes da evidência científica disponível, mas os discute com seu interlocutor. Trata-se de uma abordagem que recupera os aspectos psicológicos, os modos de socialização e os diversos cenários onde interagem as pessoas afetadas por este ou aquele problema. São produzidas oportunidades de gerar consensos que não se esgotam na medicina de orientação biológica.

Entendo. Ao mesmo tempo, dirige o Centro Cochrane pertencente ao IECS. Nesta linha, o que é a efetividade clínica?

Vincula-se ao aproveitamento dos melhores recursos dos quais se dispõe para conseguir a maior eficiência possível. Neste marco, vale assinalar algumas diferenças conceituais: eficaz é aquilo que funciona em condições experimentais; efetivo é algo que funciona na vida real e eficiente remete a um fenômeno que implica o estabelecimento da relação custo/efetivo.

Como se aplicam estes termos na área da saúde?

Podem ser aplicados no âmbito individual de um paciente pontual ou então para medir a qualidade de um sistema de saúde. Mediante uma revisão exaustiva da evidência disponível, inicia-se um processo de tomada de decisões para o desenho de estratégias orientadas a resolver conflitos. Por exemplo, quando um ministério decide comprar uma vacina para combater uma determinada doença, o ideal é a realização de um estudo que comprove a eficácia, a efetividade e a eficiência. Com efeito, deve-se examinar que o custo orçamentário esteja ao alcance das possibilidades financeiras do país. Tudo isso implica uma análise de efetividade clínica. Tomar decisões com base na aplicação destes conceitos compromete uma série de transformações culturais que devem ser produzidas de modo paulatino.

A partir desta perspectiva, em quantas instituições do país você considera que atua este paradigma estratégico que envolve o planejamento prospectivo?

O paradigma cresce e ganha espaço. No entanto, são necessários profissionais formados para isso. Os processos de tomada de decisões, conforme o passar do tempo, incorporam conceitos deste enfoque. Um pensamento de tipo prospectivo que implica um grau importante de planejamento. No entanto, sem dúvida, estamos a caminho de melhorar a qualidade vinculada ao desenho e a implementação de políticas de saúde.

Li o seu trabalho de pesquisa sobre a malária, no qual avalia os efeitos da doença entre 1990 e 2014 na América Latina e Caribe. O que você pode me dizer a esse respeito?

Este trabalho faz parte de uma iniciativa que promove as análises de doenças infecciosas e não infecciosas com foco na região. Com efeito, encontramos um desequilíbrio na evidência, pois existe uma grande quantidade de informação na Europa e nos Estados Unidos, mas não ocorre da mesma forma na América Latina e Caribe. Por outra parte, não podemos esperar que os países desenvolvidos resolvam nossos problemas porque não lhes interessam. De tal modo que para facilitar o processo de tomada de decisões, o que fizemos foi revelar dados sobre a malária e o modo como afeta nossas nações. Malária, dengue, meningite, otite média aguda, doença pulmonar obstrutiva crônica e tabagismo representam alguns dos exemplos sobre os quais focamos o olhar.

Em seu exame aponta que a malária é uma doença que se potencializa com a desigualdade. De que modo isso ocorre?

Sim, ocorre da mesma forma com todas as enfermidades infecciosas. É muito importante, a partir desta perspectiva, a capacidade de resposta que os sistemas de saúde desenvolvem. Por exemplo, nas populações aborígenes da Amazônia profunda a doença é endêmica e epidêmica. De tal modo que as faixas etárias mais vulneráveis, compostas por crianças e anciãos, não podem tolerá-la e em geral falecem. O tabagismo também é uma doença muito afetada pela desigualdade.

Em que sentido?

O último trabalho que realizamos examinava a relação entre o nível socioeconômico e o tabagismo. Comparado com as classes sociais mais altas, as mais desfavorecidas fumavam quase o dobro nos países da América Latina e Caribe. A diferença entre o que fumam os pobres e os ricos é a mais alta do mundo. As comunidades com baixos recursos fumam mais e, é claro, os gastos de consumo afetam em maior grau o seu bolso porque os recursos são menores. Por isso, na atualidade, poderíamos dizer que o tabagismo é uma doença da desigualdade. Tal tendência se repete em cada uma de nossas pesquisas.

Isso permite entrever que, como já apontavam os teóricos da dependência lá pelos anos 1960 e 1970, a desigualdade é um fenômeno estrutural.

Exato, é uma tendência que se replica em todos os casos. A malária é uma doença que se expressa de modo distinto de acordo com as diversas latitudes e o clima, mas, sem dúvida, a desigualdade e a falta de acesso à saúde marcam o ritmo de expansão. Com o tabagismo ocorre um fenômeno semelhante: conforme o passar do tempo, observa-se como os cidadãos dos países mais desenvolvidos fumam menos - sobretudo, as classes de maior poder aquisitivo -. É importante avaliar absolutamente todas as variáveis. Por exemplo, a forma como se empacota o tabaco é central: há estudos que exibem como varia o consumo de acordo com o tamanho das legendas incluídas nos pacotes. Embora a embalagem genérica – branca por completo – corresponderia à intervenção de maior impacto. Hoje em dia, a noção de desigualdade no campo da saúde tem uma centralidade inescapável.

Aqui, imagino que seria possível efetuar uma análise semelhante a respeito das drogas. Nem todos os grupos sociais possuem consumos iguais...

Sim, embora não seja um tema que temos estudado com profundidade. No entanto, é de público conhecimento que a droga de maior impacto é o álcool porque é permitido legalmente e, acima de tudo, porque faz parte da cultura. É intrínseco a nossas práticas. É a que mais provoca dano, já que prejudica todas as faixas etárias. As outras drogas podem ter maior impacto, mas a difusão e a extensão do álcool e seu alcance demográfico são inigualáveis.

Como realizam suas pesquisas?

Nós seguimos a metodologia das revisões sistemáticas. Com efeito, realizamos uma pergunta de pesquisa como qualquer outra e consultamos um nível determinado de fontes a respeito de recortes específicos. De tal modo que avaliamos toda a evidência publicada e não publicada que se ajuste à pergunta de pesquisa. Revisam-se bases de dados, papers, congressos e tudo o que compõe esse universo de referências. Avalia-se a qualidade das produções, são extraídos e realizados exames descritivos e analíticos. Depois, extraímos os dados mais relevantes que uma vez processados servirão como guia para os indivíduos e figuras de poder encarregadas de tomar decisões na área da saúde.

Por último, como você acredita, a partir de seu lugar como pesquisador, que estes problemas de saúde pública deveriam ser abordados?

Acredito que além da instrumentalização de políticas públicas de longo prazo, enfrentamos realidades que não podemos esperar e que devemos tratar o quanto antes. Neste sentido, no nível macro é necessário combater a desigualdade e melhorar as oportunidades de cada cidadão, em especial daqueles que menos tem. Sem aquelas necessidades cobertas é provável que aquilo que for realizado não obtenha tanto alcance. No âmbito da saúde, não se pode prescindir da força probatória da ciência. Precisamos apoiar a pesquisa de qualquer forma. Eu sou pesquisador do CONICET e o que o sistema melhorou, durante a última década, não tem precedentes.