Um embrião e um pré-embrião não são o mesmo, mas nenhum deles, como ser biológico, é igual à representação que os pacientes fazem dele, quando estão em tratamentos de fertilização assistida. Silvia Jadur, Constanza Duhalde e Viviana Wainstein examinam esta questão e explicam suas possíveis repercussões quando se trata de pré-embriões criopreservados, em texto extraído do artigo “Efectos emocionales de la criopreservación de embriones y su transferencia”, publicado na Revista da Sociedade Argentina de Medicina Reprodutiva, vol. 25, n. 1. e reproduzido pelo jornal Página/12, 13-06-2013. A tradução é do Cepat.

Eis o texto.  

Entre os especialistas em fertilização assistida, como na comunidade em geral, a doação de gametas e a criopreservação de embriões são temas ainda polêmicos. O debate mais feroz recai sobre a categoria do embrião e seu futuro. Pode se perder a perspectiva de que os embriões se constituem como tais a partir da escolha e decisão de pessoas. Estas sofrem uma profunda dor psíquica por não conseguirem uma gravidez “naturalmente esperada”, por precisarem enfrentar um obstáculo em seu desejo de ter um filho e serem pais. Propomos nos interrogarmos sobre as formas como os pacientes podem ser acompanhados, a partir dos espaços psicológicos, durante os procedimentos médico-técnicos em que se submetem para conseguir uma gravidez.

Cada indivíduo possui uma representação particular de uma criança, de um filho, segundo seus desejos, seu estilo de personalidade, sua história e segundo a cultura da comunidade a que pertence. Nisto, o grupo social, a etnia e as ideologias de referência influenciam. Portanto, cada paciente também terá uma representação única e diferente dos embriões, mesmo que tenha percebido visualmente imagens reais dos mesmos.

De acordo com Selma Fraiberg (Fraiberg S., Adelson E., Shapiro V. “Ghosts in the nursery: a pychoanalytic approach to the problem of impaired infant-mother relationships”, J. Amer. Acad. Child Psychiat. 1975; vol. 14), no desejo de um filho convergem três crianças: o da mente ou fantasmático, que é o bebê, portanto filho das fantasias dos pais; o do coração, no qual se concentram os projetos afetivos dos pais e das famílias de origem; e o real que, com o nascimento e presença concreta, faz com que os pais se confrontem com os dois anteriores, o que gera a des-ilusão primeira. Esta última transição é imprescindível para processar a filiação dessa criança, reconhecendo-a como filho, adotando-a, independentemente de sua origem procriativa.

É assim que a primeira implantação de um embrião – futura criança – é no psiquismo parental, o espaço de fantasias da mulher e do homem que desejam ser pais. Como também as ancoragens primárias das incumbências das famílias que vão modelando o lugar da criança que está por vir. A parentabilidade vai se formando sobre as representações de filho-embrião, enlaçadas com os afetos, que habilitarão os pais a tecer a trama vincular e tolerar o desamparo infantil a posteriori do nascimento.

Do momento em que as pessoas iniciam a busca de uma gravidez até os diagnósticos que indicam a conveniência de recorrer a técnicas de assistência médica na reprodução, tanto homens como mulheres atravessam um caleidoscópio emocional. A bibliografia internacional e as pesquisas específicas dão testemunho do sofrimento emocional dos pacientes nestas circunstâncias, com seus efeitos nos tratamentos médicos. O modo como são elaboradas estas situações – sobretudo, a difícil aceitação da impossibilidade de conseguir a concepção através da sexualidade prazerosa – marcará de alguma maneira a posterior relação com o bebê.

Criopreservação

Chamamos de embrião pré-implantacional o material biológico obtido por meio de um tratamento de fertilização assistida em laboratório, a partir de um gameta feminino e outro masculino, e que de acordo com certas categorias científico-biológicas está em condições de ser transferido ao útero ou ser criopreservado, com a finalidade de ser transferido ao útero em um momento posterior. Uma vez que ocorre a implantação, este embrião pré-implantacional, ou pré-embrião, alcança o status de embrião implantado; em seguida, durante a gravidez, será desenvolvido o que potencialmente será um futuro “infans” (criança) humano.

Como as palavras são carregadas de sentido, é importante diferenciar o embrião pré-implantacional, ou pré-embrião, do embrião que foi implantado, em razão das representações que os futuros pais desejosos vão construindo sobre o que será o futuro feto, futura criança desejada ou imaginada. No entanto, na linguagem coloquial se unificou a denominação, generalizando-se o termo “embrião” para ambos os estados. É recomendável que esta nomenclatura seja esclarecida e acertada com os pacientes.

Sabe-se que o êxito de um tratamento nem sempre é conquistado no primeiro procedimento. Por isso, a criopreservação de embriões pré-implantacionais habilita a equipe de tratamento e/ou médico e os pacientes a contarem com outras chances de se conseguir uma gravidez. É a potencialidade de um possível embrião para ser acolhido em um útero que é preservada. De alguma forma, trata-se de um backup, um “seguro” para outra possibilidade, que pode ser pensada como idêntica à anterior ou como nova ou diferente.

O alto custo econômico dos tratamentos de fertilização medicamente assistida faz com que algumas pessoas aceitem a criopreservação, como uma maneira de diminuir o custo das posteriores tentativas. Outro aspecto a ser considerado é o desgaste físico e emocional que os casais sofrem. No caso das mulheres – seja masculino ou feminino o fator que conduz para estas opções -, seu corpo domina a cena. Mediante a criopreservação é possível reduzir as implicações afetivas, a dor física e as exigências de receber a medicação específica, diariamente.

De qualquer forma, criopreservar implica uma decisão complexa, que também inclui efeitos emocionais, que deveriam ser contemplados com antecedência. Por exemplo, às vezes a representação de um pré-embrião criopreservado se aproxima mais a de um embrião implantado do que a um blastocisto (fase inicial do desenvolvimento embrionário). Isto acontece mesmo quando, intelectual e racionalmente, os pacientes possuem a informação adequada e observaram as imagens destas células.

Esclarecemos que, em pesquisas realizadas em outros países, estimou-se que a relação entre pais e filhos, e o desenvolvimento psicoemocional das crianças nascidas de embriões criopreservados, não diferem daquelas com nascidos por outras técnicas ou concebidos “naturalmente”. Esta é uma das conclusões, por exemplo, na qual a psicóloga inglesa Susan Golombok (”Families created by gamete donation: Followup at age 2”, revista Human Reproduction, 2005, vol. 20) chegou. Todos estes são importantes elementos de informação para os pacientes, no momento de decidirem a criopreservação, principalmente considerando-se a situação que será gerada quando for realizada a transferência. Na consulta é procedente levantar estes assuntos com a finalidade de desmistificar conhecimentos inadequados, diminuir temores, mesmo que a produção de fantasias continue operando no psiquismo.

Frequentemente, as palavras não expressam com fidelidade a variedade de representações possíveis, nem a magnitude das emoções que o “ter” pré-embriões criopreservados geram nos potenciais pais. Ao mesmo tempo, as representações dos embriões se modificam segundo o estilo de personalidade e das vivências que os pacientes vão acumulando, internamente, a partir de fatores da realidade. Principalmente, após um tratamento frustrado ou depois de uma transferência pela qual resultou em uma gravidez. Geralmente, uma vez alcançado o objetivo almejado, um filho, o “seguro” adquire outra dimensão, portanto, imagina-se que existirão outras tentativas de gravidez quando a ideia de um novo filho entrar na família recente.

Perdas

Outro ponto a ser considerado são as perdas possíveis e inevitáveis daqueles embriões criopreservados, que não sobrevivem para o momento de uma nova transferência. A possibilidade de tal situação deve ser conhecida pelos pacientes, antes de todo o procedimento, fundamentalmente, a posteriori de um resultado negativo e diante da expectativa que a possibilidade de uma nova transferência gera.

Diante de cada transferência, ressurgem os mesmos sentimentos que afloraram em tratamentos anteriores a respeito da possibilidade de êxito. A expectativa de conquistar o objetivo desejado existe, e de certo modo ajuda a tolerar a preparação do endométrio, embora a aplicação de medicação não seja tão intensiva. A espera até a chegada do resultado pode ser tão difícil como as tentativas anteriores. As experiências passadas deixam alguma marca em relação ao registro interno dos diferentes passos do procedimento e à possibilidade de prever as sensações que costumam ser apresentadas em razão da personalidade dos pacientes. A necessária confiança no êxito e um pouco de ansiedade suportável são inerentes ao desejo. Sem esperança, não é possível percorrer o caminho e colaborar com a equipe assistencial.

Não existe a vacina para prevenir a dor antes do fracasso, nem técnicas e medicação psiquiátrica que garantam a redução de um sofrimento. O ser humano não é dotado para evitar o sofrimento. Apesar disso, é possível oferecer alguns instrumentos como a informação científica aos pacientes, ou possibilitar que recuperam modalidades de defesa em situações críticas, condutas já utilizadas ou novas, que possam descobrir mediante um trabalho de conhecimento pessoal. Este trabalho faz com que diferenciem a realidade da fantasia; o possível, mesmo que seja difícil, do impossível. Deveriam passar pela vontade de serem pais, conseguindo fazer com que a força desse desejo permita-lhes esperar, pois a complexidade do organismo humano também é malograda. Permitir a “certeza” interna de que conseguirão a paternidade, por alguma via, colocam-lhes em situação positiva. Podem, então, colocarem-se numa situação em que o fim último, construir uma família, implica um projeto vital, mas sem que isto implique em hipotecar a vida inteira.

É por isso que as palavras vão solidificando as fantasias que designamos como fecundantes: essas construções que, em relação com o ideal de filho, os pais constroem antes do nascimento, mesmo antes de uma gravidez. Estas fantasias pré-natais antecedem a criança que virá, e constituirão a primeira estrutura psicológica do infans; atuam como fundantes do aparato psíquico, de seu desenvolvimento e das vicissitudes da criança. As fantasias elaboradas pelos pais estruturam as representações do bebê imaginário que serão bases da futura relação com a criança real. Incluem aspectos narcisistas e a transmissão de valores transgeracionais familiares e sociais, assim como também, em certos casos, características psicopatológicas. Estas fantasias são as ilusões, sonhos diurnos, cadeias de representações que contém desejos, inconscientes e conscientes, sobre a qual se edifica a personalidade de cada indivíduo.

“Disponíveis”

Uma vez que um casal com transtornos reprodutivos, após muito esforço, leva a termo uma gravidez – seja está conquistada em um procedimento habitual ou por transferência de embriões congelados -, fica latente o tema dos restantes embriões, em disponibilidade. Abordar este tema sem contar com uma lei que proteja os pacientes e permita a tarefa assistencial é complicado. E mesmo quando em alguns países se conta com leis adequadas, isto não necessariamente alivia as decisões dos pacientes, nem canaliza as práticas assistenciais. O ponto crucial está naquilo que decidem os pacientes sobre o futuro de seus próprios embriões.

Numa recente pesquisa, realizada pela Concebir (ONG, Grupo de Apoio a Casais com Problemas na Reprodução), em que foram interrogados 1155 pacientes com infertilidade, percebeu-se que 62% deles aceitariam receber embriões doados e 64% topariam doar embriões. No entanto, é comum que exista a ausência de solicitações dos embriões por períodos prolongados – mais de três anos -, o que levanta problemas éticos, com atitudes diversas entre os profissionais da saúde e as clínicas especializadas. Em nossa prática clínica, detectamos que os casais mudam de atitude e de ideia sobre o que fazer com os embriões disponíveis. Inicialmente, os casais estão limitados a uma escolha entre quatro caminhos possíveis: postergar a transferência; doar os embriões para outros casais inférteis; doá-los para pesquisa; descartar os embriões. Na mencionada pesquisa, os pacientes são interrogados a partir da consideração das três últimas opções. Em geral, as porcentagens nas respostas foram coincidentes entre homens e mulheres. Aproximadamente 15% consideram que os doariam para pesquisa, 65% os doariam para outros casais e 15% os destruiriam (uma porcentagem de entrevistados não respondeu a esta opção).

Em geral, uma vez que os casais alcançaram a pater-maternidade, durante a gravidez e no momento de plena conexão com o recém-nascido não possuem energia psíquica apta para colocarem-se a pensar e decidir sobre os embriões criopreservados. Transcorridos dois ou três anos do ocorrido, nos casos em que os casais tinham um projeto de vida que incluía mais de um filho, é possível pensar em novas transferências e tentativas de gravidez, como destino possível dos embriões. Entretanto, quando o projeto de segundo filho se estende ou cessa, a situação é diferente. Trata-se de seu próprio material genético e, chegado o momento, os casais costumam ter dificuldades em pensar na aceitação da adoção por parte de casais inférteis. O panorama torna-se mais complexo porque circula entre os casais a fantasia de gemelaridade, estendida no tempo, principalmente se já conseguiram uma gravidez. Surge também a ideia de que o material guardado é uma espécie de clone do embrião transferido. Para eles, é ainda mais complicado conceber a doação para pesquisa. Alguns, quando já tiveram outros filhos, preferem descartar os embriões que restam. Em todo caso, posterga-se o “tornar-se responsável” por uma decisão que eles deixaram pendente. Supõem que com o transcorrer dos anos se esclarecerá o caminho a seguir. Esta situação é mais complicada, pois, o significado, a representação e a valorização desses embriões mudam assim que se consegue o objetivo desejado. As posições escolhidas são substituídas no tempo. Alguns, em última instância, aceitam entregá-los para pesquisa, considerando que “poderiam ajudar os casais com problemas reprodutivos, como aqueles que sofreram”.

A European Society of Human Reproduction and Embriology (Eshre), em 2001, publicou considerações éticas sobre a criopreservação de embriões pré-implantacionais humanos. A discussão gira em torno de quem decide e o que se decide sobre o destino dos mesmos, prestando atenção nos acordos estabelecidos entre as partes interventoras, pacientes e instituições de saúde, sobre os tempos de cuidado dos mesmos, os novos contratos possíveis, as mudanças de ideias que os casais possam ter, a comunicação periódica necessária entre ambos.